意定监护授权书
（适用于为本人设定监护人）
委托人：（以下简称“本人”）**，男/女，**年**月** 日出生，公民身份号码：**，现户籍地上海市**区**路**弄**号**室，联系电话： **。
本人为预防未来因疾病、意外事件等原因造成人身健康风险及各种不便，本人现通过意定监护途径，委任未来监护人。本人现作出如下决定和授权，具体内容如下：
一、受托人
1.本人委任以下受托人按顺序担任本人的未来监护人。
（ 1）个人：**（男/女，**年**月** 日出生，公民身份号码： **，现居住地上海市**，联系电话：**）
（ 2）个人：**（男/女，**年**月** 日出生，公民身份号码： **，现居住地上海市**，联系电话：**）。
（ 3）机构：**（名称）， 地址：**，联系电话：**
2.若前顺位出现下列情形之一的，则由后一顺位人担任：
（ 1）先于委托人死亡；
（ 2）丧失监护能力；
（ 3）撤回监护承诺；
（ 4）放弃担任监护人；
（ 5）被撤销监护权；
（ 6）其他可能丧失监护权的情况。
对于监护人确定有争议的，由**居委会担任本人临时监护人行使监护职责。待监护争议解决后，由确认的监护人承担监护职责。
3.当本人部分或完全丧失民事行为能力后，届时受托人为本人监护人，依本授权书承担监护等职责。
二、监护职责范围
1.照管本人的日常生活，包括但不限于，决定和选择居住场所、康复机构、养老机构、护理人员等，办理出入养护机构、养老机构的手续；协同本人参与社会交往、休闲旅游活动等；
2.代理本人的医疗事务，包括但不限于，决定和选择医疗机构、治疗方案、康复方案、药物类型、医疗费用支出，签署医疗风险告知书，查阅领取病历档案， 办理入出医院手续等；
3.管理和保护本人的财产，包括但不限于，照管财产，领取银行账户内的资金，办理银行账户（银行存单）和密钥的密码挂失和重臵，补办、解冻银行借记卡、银行存折，保管存折、存单、借记卡、不动产权证、社会保障卡、身份证、户口本、康养机构的押金凭证，签署动拆迁补偿协议，领取动拆迁补偿款，结算和支付医疗、康复、生活、护理、养老、诉讼、丧葬等费用，支付或领回医疗卫生机构、医疗养护机构的费用押金，收取财产收益等；
4.代理本人的社会事务，包括但不限于，申请社会保障、社会福利、社会救济，申办长期护理保险，补办和申领身份证、户口簿、护照，办理户口迁移，申领残障补助、退休补助、保险理赔金，报销医疗费用，办理大病医疗报销等；
5.代理本人进行非讼和诉讼活动，包括但不限于，向人民法院起诉、应诉、反诉，刑事报案、刑事自诉，仲裁、和解，行政复议、行政诉讼，聘用律师、参与诉讼、签署调解协议、签收法律文书、申请强制执行，申请民事行为能力减等或恢复宣告、指定或确认或变更或撤销或恢复监护人，申请司法鉴定、医疗诊断，领取医疗诊断书、司法鉴定报告、法院裁判文书等；
6.前款授权系监护权的概括授予，监护事项为列举，受托人因此得享有承担监护职责的充分便利，但本授权书中明确予以限制之处除外。
三、限制和愿望
1. 自我决定权
受托人应最大程度地尊重本人的真实意愿，保障并协助本人实施与本人智力、精神身体状况相适应的民事法律行为，对本人有能力独立处理的事务，受托人不得干涉。
2.居住场所
本人希望，在尽可能情况下居住在上海市**路**号房屋或本人选择的养老/疗养/医疗机构。
如果本人的健康状况需要必须住进更安全、更适合本人需求的医疗机构、康复机构、护理机构、养老机构，受托人可根据具体情况作出决定。
3.财产处分限制
受托人因履行监护职责，而动用本人的货币及其他动产支付应由本人支付的费用的行为。
4.监护报告
（1）本授权书订立时，本人应与受托人共同创建本人财产清单。在本人丧失或部分丧失民事行为能力，受托人取得监护职责之后，受托人应根据该创建的财产清单进行核对并形成新的财产清单。
（2）受托人应就其履行监护职责的情况向监督人进行事务报告。事务报告分为定期报告和临时报告。定期报告每半年一次，发生突发情况时进行临时报告。
（3）无论何种原因，未来本人无监护监督人的，受托人亦可将财产清单、事务报告通报给**居委会，通报情形、时间、频率由受托人自行酌定。
（4）公证机构要求受托人提交财产清单、事务报告的，受托人应向该公证机构提交。
5.对生命最后阶段的安排
本人拒绝采取一切延缓死亡的抢救措施。本人希望有尊严地死亡，佐以所需的辅助性、舒适性的照管手段以及旨在减轻本人痛苦的医学措施。
6.身后事务
（1）本人寄希望受托人负责本人的丧葬事务， 包括但不限于，领取死亡证明、办理户籍注销、遗体转移和火化、骨灰处理等丧葬事宜。
（2）本人身后遗产及遗物，由受托人协助处理。
（3）本人希望由受托人至社会保障部门领取丧葬费等福利补贴，用于本人的身后事务办理。
四、费用和报酬
1.受托人在履行承担监护职责过程中所支付的一切必要费用，均先从本人的财产中支出。
2.受托人担任监护人的，可按照如下标准获取相关报酬：**。
五、转委托
受托人不得将本授权书所授予的监护职责转委托于第三人，但在医疗救治等紧急情况下，受托人因客观原因不能即时履行的，受托人可转委托其他顺位受托人履行。
六、监督人
依法具有监督资格的自然人或组织有权对受托人承担监护职责进行监督。监督人应定期了解被监护人身体状况和监护人履职情况。如受托人发生侵犯本人权益的情形，监督人有权提出监督意见或向人民法院提起撤销受托人监护人资格的申请。
本人已与***达成担任监督人的意愿共识，指定***作为意定监护的监督人，履行监督职责。
七、监护撤回
1.如本人撤回对受托人的监护委任，撤回的意思表示，本人会作成公证书并通知受托人。
2.如受托人在同意担任本人未来监护人后，撤回监护承诺的，应当将撤回的意思表示作成公证书并通知本人。
八、监护放弃
1.当本人部分或完全丧失民事行为能力，受托人在取得监护资格之后，受托人放弃监护的，应当同时具备下列条件：
（ 1）放弃监护的意思表示作成公证书；
（ 2 ）受托人放弃监护的应通知本人的继任监护人，本人无继任监护人的，通知具有监护资格的组织；
（ 3）对本人的利益不构成不可逆的重大损害；
（ 4）承担了损害赔偿责任。
2.受托人放弃监护的，在与继任监护人或具有监护资格的组织或其他被依法指定的监护人完成交接之前，受托人仍应履行监护职责。
九、监护终止
受托人的监护职责至本人取得或恢复完全民事行为能力，或本人死亡且其身后事务完成时为止。
十、信息登记
本人同意将本授权书所涉及的监护人设立信息登记在公证行业管理信息平台、意定监护信息归集查询平台，并同意将此信息开放给具有监督资格的组织、人民法院查询，此不为对本人隐私权之侵犯。
十一、监护证明的取得
当本人部分或完全丧失民事行为能力后，受托人有权向人民法院或其他有权机构申请确认其监护人身份。
十二、其他
1.本授权书自本人签署后成立，本人部分或完全丧失民事行为能力时生效。
2.【紧急医疗特别授权】基于本人紧急医疗救治的需求，本人确认受托人（按本授权书第一条“未来监护人”顺位）在本人因意外、突发疾病、昏迷或其他任何原因导致无法自主表达医疗意愿时，享有完全且独立的紧急医疗相关的签字权。（包括但不限于手术同意书、麻醉同意书、转院、出院、病情通知书等医疗机构认为需要患者或家属签字的一切医疗文书。）
为本人紧急医疗救治目的，本人授权银行、金融机构等财产保管机构在受托人的申请下直接从本人财产账户中划款至救治本人的医疗机构。
3.本授权书本人执一份，受托人执一份，监督人执一份，公证处留存一份。
委托人（签名）：
（ **）
于**年**月**日在上海市**公证处签署