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【摘要】 心理健康是公共卫生的重要组成部分，也是” 健康中国” 规划纲要着重关注的部分。失独人群作为一个特殊群体，其心理健康关乎健康老龄化和社会的和谐稳定。本文基于广州、成都和南京三地的田野调查，运用“倡导、赋权、协调”三个基本策略探讨失独老人心理健康促进的实践和方法。研究发现，失独人群的心理健康促进具有三个特点，即倡导的特殊性、赋能的多样性和协调的融合性。根据这些特点采取的支持与干预措施有利于促进失独老人心理健康，同时对其他老年群体的心理健康促进具有借鉴意义。
一、研究背景和框架
2016年，国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》指出，全民健康是建设健康中国的根本目的，要突出解决好妇女儿童、老年人、残疾人、流动人口、低收入人群等重点人群的健康问题，加大对重点人群心理问题早期发现和及时干预力度 。失独老人属于老年人中的特殊群体，是指国家独生子女政策下失去唯一孩子且不能或不愿再生育的60岁以上的老人。20世纪80年代，国家开始实行独生子女政策，倡导一对夫妻只生育一个孩子。伴随我国独生子女家庭的不断增加，失独家庭的规模也在逐步扩大。王广州通过抽样调查数据和计算机仿真模型估计，2010 年全国独生子女累计死亡超过 100万 。全国老龄办发布的《中国老龄事业发展报告(2013)》显示，截至2012年，中国失独家庭已超百万个，而且每年新增7.6万个失独家庭。失独老人正成为国家和社会关注和关怀的对象。
改革开放后，我国在社会结构、文化等方面出现血缘关联脆弱、地缘关联丧失和社缘关联乏力等巨大变化，传统的家庭养老面临前所未有的危机。2012 年的一项全国调查显示，中国城市老年人中具有抑郁情绪症状的人占到总体39.86% 。在此背景下，老年人心理健康促进显得尤为紧迫 。相比其他老人，失独老人心理上的无助感和孤独感程度更深。人是社会性动物，亲密关系是人的基本需求。失去亲人会让人感到痛苦甚至绝望，并承受极大的心理压力。失去孩子的父母则更容易出现严重的情感障碍 ，其健康也会因此受到不利影响。
费孝通先生的“家庭三角结构”理论认为，一个和谐稳定的中国家庭应该是父、母、子各占一边的“等边三角形”结构，没有孩子的家庭既不完全也不稳定 。失独家庭更易破碎，部分失独老人失独后又失婚。由此可见，失独老人心理脆弱，承受压力的时间漫长，严重影响了未来的生活状态。对这一群体的心理抚慰和心理疏通不仅是一个社会问题，也是人文关怀的一部分。
目前国内有关失独老人的研究数量众多，但大多是从社会保障、法律支持、生活照顾和社会支持等方面进行的探索，关注失独老人心理健康的研究不多。方曙光从社会工作角度对失独老人心理抚慰进行个案研究 ；彭扬帆从社会支持的理论角度，探讨了失独老人心理健康援助的必要性和理论方法 ；姚抒予等从心理学角度对失独老人的心理健康问题进行了分析 ；伦恒栋则从体育健身角度探讨了气功对城市失独老人心理健康的影响 。2019年11月中旬至12月底，笔者在广州、成都、南京等地进行了田野调查，与各地卫健委、计生协会主要负责人以集中座谈和单独访谈的形式交流讨论，观察医院和社区的活动，访谈失独家庭成员、医生、社区工作人员和社会工作者等。在此过程中，笔者收集了包括相关政策报道、年度报告、规章制度和宣传材料等方面的资料，以期了解和探索失独老人心理健康促进的实践方法。
健康促进是国际公认的提高人群健康水平的重要策略。1986年第一届健康促进国际会议指出，健康促进的三个基本策略为倡导、赋权和协调。倡导是指通过领导人、政策制定者、专业人士等具有社会影响力的个人和机构，对某个健康理念、健康信息进行宣传或推荐，使其被大众接受和实践的过程；赋权是指积极挖掘或激发案主的潜能，以促进其自我概念、尊严感、幸福感及重要感的形成，从而达到健康促进的目的；协调是指通过调整政策、机构、团体和个人的资源，形成跨部门、跨领域、跨地域的联合行动，合力促进大众和目标人群的健康。心理学理论认为，压力的形成有三个影响因素，应激源、个人特征和所拥有的资源 。
对失独老人来说，在同样应激源(失子)的影响下，资源的多寡对压力的应对作用巨大。资源包括资金、医疗等物质资源，技能等个人资源，支持网络和专业性帮助等社会资源。在倡导、赋权和协调的过程中，提供有力的物质资源和社会资源，增进个人技能，会对改变和减弱压力起着不可忽视的作用。这也给心理健康促进实践提供了理论基础。因此，应运用倡导、赋权和协调的健康促进策略，营造帮扶失独老人的社会环境，通过增加和挖掘失独老人的物质、社会和个人资源，改变这一群体对事件和情境的认知和评价，帮助其应对失子带来的压力。
二、倡导的特殊性：无声支持与及时应对
倡导的目的是获得政策支持和社会的认可，从而创造有利的社会文化环境。目前我国已经具备关注和关怀失独老人的社会环境。无论是国家还是社会各界普遍都认识到这种关怀的必要性，并积极采取措施进行支持，具体表现为政府政策的制定和社会各界人士的认同与参与。由于失独老人的经历具有特殊性，对其健康促进的倡导应与普通人群不同。笔者在访谈中发现，失独老人的消极情绪大致分为两类：自怨自艾和恨天恨地。很多失独老人不愿让别人知道自己失子的事实。受“不孝有三，无后为大”等传统思想的影响，失独老人或者怕因为无子被别人耻笑看不起，或者怕沦为别人眼中的弱势群体，成为被怜悯的对象。有些失独老人甚至连政府的补助金都不愿去领，认为那是孩子的“命钱”，还会时时提醒自己失子的事实。还有些失独老人会有意麻痹自己或制造假象，比如和不太熟悉的人说自己的孩子出国了或在外地工作等。因此，失独老人的心理健康促进不宜采用大肆宣扬或大张旗鼓的倡导方式。有效的方法是通过制定政策、热线疏通等措施积极提供各类“资源”，构架多元支持体系，采用“无声”支持的方式，及时发现、应对和干预失独老人的问题。
(一) 制定政策，营造环境
最近20年以来，有关失独家庭的关爱政策不断出台。2001年12 月出台的《中国人口与计划生育条例》第 27 条规定，独生子女发生意外伤残、死亡，其父母不再生育和收养子女的，地方人民政府应当给予必要的帮助。国家卫生健康委员会自2013年陆续出台了三个针对失独人群关怀的政策文件：2013年的《关于进一步做好计划生育特殊困难家庭扶助工作的通知》、2016年的《关于建立和完善计划生育特殊家庭联系人制度的通知》、2018年的《关于进一步做好计划生育特殊家庭优先便利医疗服务工作的通知》。文件内容涵盖经济帮扶、心理抚慰、医疗、养老等各个方面。
各地政府和卫生部门结合当地具体情况也出台了相关回应政策。以四川省为例，该省是人口大省，计划生育政策执行严格，自然灾害频发。全省失独及伤残家庭涉及近14万人，这一数量约占全国该类人群的1/8到1/7。四川省关怀失独人群的政策和措施较为完善。在医疗服务方面，全省有6000多家医疗机构开通了特殊家庭就医绿色通道，失独家庭凭借扶助证享受免除普通门诊挂号费和一般诊疗费，优先挂号、检查、取药、住院、交费的“两免五优先”政策。在养老服务方面，政府将符合条件的60周岁以上计划生育特殊家庭对象纳入政府购买居家养老服务的范围，为其提供助餐、助浴、助洁、助急、助医等居家养老支持服务；对于年满60周岁、无生活来源的独生子女死亡家庭夫妻，由户籍所在地民政部门按照就近和自愿原则，及时予以集中供养，安排入住公立养老机构。在护理服务方面，针对“住院陪护难”的诉求，政府投入财政资金为失独家庭老人全额购买住院护理补贴保险，在老人生病住院时，由保险公司按照100元/天的标准给予补助，失独老人全年累计可报销不超过90天的住院护理补贴。此外，各地市还根据情况实施了一些特殊扶助政策。例如，攀枝花市为特殊家庭提供每人每月60元的交通补贴，遂宁市通过贴息贷款、提供资金、邀请专家开展专业技能培训等方式积极帮扶贫困特殊家庭脱贫减困。各地因地制宜，增加各种额外补贴。在无力改变应激源的情况下，各地政府部门努力增加失独家庭的“外部资源”，帮助其有效应对失独所带来的心理压力，营造社会关爱失独老人的大环境。
政府在失独老人健康促进倡导中发挥着至关重要的作用。其呼吁社会各界关注失独老人心理健康，以政策制定、政府购买服务等方式营造有利于失独老人的社会文化氛围，增强了各类社会组织、群众的参与意识。
(二) 热线疏通，专家支持
心理热线具有平等尊重、专业科学和隐匿性的特点，已成为宣传心理健康和提供心理支持的窗口。已能帮助失独人群输出心理郁结，及时发现心理问题并采取应对措施，大大减少了悲剧的发生。从2014年开始，成都市共实施三期计生特殊困难家庭心理关怀项目，该项目以政府倡导、专家支持的方式进行。成都市卫生健康委员会和计划生育协会向成都医学会和成都第四人民医院两个专业机构购买服务，服务项目主要包括两方面内容：一是对全市基层计生干部进行基本心理咨询技能的培训；二是建立两个服务平台——计生家庭关怀中心和心理热线服务中心，地点都设在成都市第四人民医院。该医院作为专业的精神医院，开通了两条心理咨询电话热线，其中一条专为失独人员服务，工作时间是每天下午4点到晚上12点，工作人员都是专业心理咨询师。设立该热线的目的是协助失独人群缓解和疏通心理问题，并及时进行评估和干预。心理热线在进行哀伤辅导和咨询的同时，还需配备相应的转介机制、督导机制和危机干预机制。对于因失独出现心理障碍的求助者要及时转介；对可能引发的危机要及时实施危机干预机制。访谈中了解到，该热线曾经发现4例处于心理危机状态的失独老人，在及时上报后，由心理专家入户对他们进行心理危机干预，避免了悲剧的发生。
美国医学人类学家凯博文认为，个体经历的严重个人和社会问题如果无处排遣，就通过生理疾病的方式表现出来。这种用身体作为媒介来解释、表达、体验和应对个体与社会问题的方式就是躯体化 。这种躯体化的反应与传统中医情志理论和现代“生物—心理—社会”医学模式相一致。失独老人心理问题的躯体化表现各不一样。有些人长期失眠，有些人患了被害妄想症，还有些出现所谓的“胸闷”。笔者在访谈中了解到，曾经有一位失独老人打心理热线自诉“胸闷”得厉害，去医院却检查不出问题。其刚开始咨询时，心理咨询师建议他到医院或吃点药，并在电话里告诉他疏导情绪、放松心情的方法。通了几次电话后，心理咨询师意识到他的“胸闷”可能是心理问题。经过沟通，这位失独老人终于向心理咨询师敞开了心扉。他原本是社区工作者，以前都是帮助别人解决问题，现在却成了别人安慰的对象。所以，对于别人说的“没有关系”“要看开”之类的话，他无法接受。突然的身份错位和弱者角色的转换使他有了躯体化的“胸闷”反应。而当他在热线电话中把这些倾诉出来后，感觉“轻松多了”。
访谈中还发现，失独人群通过热线反映的问题涉及多方面，除由失独直接导致的心理问题外，还包括社会问题、教育问题等。一位70多岁的失独老人投资养老院被骗，打电话希望心理咨询师帮她要钱。心理咨询师要联系社区帮助她解决，她因感到丢人没有同意。还有一位60多岁的失独老人由于没有签劳动合同，工资被欠，打电话希望心理咨询师陪他去要钱。心理咨询师在耐心倾听的同时为其提供了一些解决建议。此外，“失独第三代”的教育问题也值得关注。陈敏认为，失独家庭隔代教育主要面临经济压力大、失独第三代学习成绩较差及性格存在缺陷三个问题 。访谈中，一位60多岁的老人在儿子去世后独自抚养16岁的孙子。但孩子却整日沉迷于游戏，不去上学。她无计可施，打热线电话求助。心理咨询师一边安抚她的情绪，一边上报社区和医院。社区上门了解情况后，安排医院专家对孩子及时进行心理干预。
由此可见，心理咨询师在进行心理咨询的过程中，需要使用多种科学的技术和方法，给予咨询者倾听、陪伴、接纳和包容等方式的关怀。
(三) 线上线下，多方参与
随着高科技的发展，微信等社交软件迅速普及。目前专业社会组织普遍通过线上线下相结合的方式服务失独老人。线下工作具体过程分三步。第一步是调查情况，全面建档。第二步是根据心理健康状况将失独老人分为轻度、中度、重度三类。失独家庭属于特殊人群，面对失子之痛，每个人的承受力和应对资源不同，心理健康状况也存在很大差异。重度失独老人的表现特征是，久久走不出失子之痛，自我封闭严重，社会认知和交往功能受损；中度的失独老人的表现特征是，愿意与社会接触，但又有一定的防御心理，处于半封闭状态；轻度失独老人的表现特征是，生活基本恢复正常状态。第三步是根据分类有效配置服务资源和精力。对轻度失独老人采取简单的常规性服务，比如每个月通过电话进行沟通和慰问，邀请他们和其他居民一起开展活动等；对中度失独老人则需有意识地进行一些心理保护，比如可以有针对性地开展小组活动或者工作坊活动，目的是让这类人员能尽快融入社会；由于重度失独老人非常排斥与一般人群和家庭接触，社工对他们的服务主要以个案跟进为主。分阶段和分类别的干预能有效帮助失独老人恢复身心健康，重回人生正常轨道。线上工作则主要指通过运用微信等科技网络进行沟通，该方式不但方便快捷，还可以避免面对面沟通中出现的尴尬。
2017年，南京鼓楼某社会组织承接政府针对计生特殊家庭的“连心家园”项目，希望通过心理抚慰，给失独老人送去温暖。社工通过线下走访了解到，社区一位失独后又失婚的老人与工作人员一言不合就拿东西砸人，而且总感觉别人在欺负她，属于心理需要重度关注的人。对此，社工以个案跟进为主的方式对其进行心理干预。心理咨询师主动上门服务，在发现老人不太愿意接受的情况下，主动添加其微信。恰逢那段时间老人的脚骨骨折出不了家门，买菜不方便。心理咨询师就把情况向社区反映，社区工作人员主动通过微信询问老人的需要，帮买帮送，并积极联系老人亲属进行探视。经过社工、心理咨询师、社区工作人员、老人亲属等多方的努力，老人对外界的信任感增强，并愿意走出家参加社区活动。该案例也表明，线上与线下相结合的干预方式为失独老人心理健康促进带来积极的效果。
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