分类： 生命关怀

来源：中国老龄

近期，最高人民法院发布老年人权益保护典型案例，本次发布的案例具有以下特点：

一是采取恰当方式着力解决老年人权益保护中的法律适用难题。案例一中，人民法院准确适用平等原则，强化保护理念，明确了“老年人体质的客观情况并不当然影响护理依赖费等赔偿数额”规则，既解决了个案中的法律适用难题，也有效避免形成老年人受损赔偿中“身体越弱护理费越少”的悖论，还有利于引导社会各方面重视和聚焦高龄老年人保护中的一些需要重点关注的问题。

二是就法律规定的公职监护、遗产管理等制度提供可行的规则指引，释放制度红利。案例二中，人民法院综合考虑独居的部分失能的老年人意愿、生活居住情况等，指定其住所地的居民委员会作为监护人，激活公职监护制度，确保老年人在无其他监护人的情况下老有所养、老有所安。案例四中，人民法院结合老年人生前就医情况、遗产所在地情况等认定住所地并指定相应的遗产管理人，确保遗产处理符合法律规定，为孤寡老人遗产的管理和恰当处分提供可行的规则，也激励养老行业和机构诚实履行义务，提升服务质量，实现更好发展。

三是聚焦失能失智、失独等特殊老年人群体，努力做到因事施策和精准保护。案例三中，人民法院对赡养人怠于履行赡养义务的行为进行批评教育，通过家庭赡养指导、村社跟踪回访机制等督促赡养人履行赡养义务，最终促使当事人达成和解并撤诉，不仅定分止争、案结事了，还锁定了失能老年人托底保障。案例五中，人民法院针对双方当事人均系失独老人这一特殊情况，坚持“一体解决相关纠纷和切实减轻老年人诉累并重”原则，积极开展调解工作，为失独老人量身定制一站式解决方案，为双方失独老人解案结、开心结。

案例1

支持老年人护理依赖费用
充分保护老年人权益
——聂某诉张某、某保险公司机动车交通事故责任纠纷案

基本案情：张某驾驶汽车转弯时撞倒行人聂某（系87岁老年人），造成聂某受伤。公安交管部门认定张某负事故全部责任。张某在某保险公司为汽车投保了机动车辆强制保险和机动车第三者责任险。经鉴定，聂某构成十级伤残，日常生活活动能力下降，为部分护理依赖。聂某向法院提起诉讼，请求：张某及某保险公司支付护理依赖费用14万元。某保险公司辩称：聂某为高龄老年人，自身生活能力本就不如常人，其身体状况与事故共同造成护理依赖，不应全部支持护理依赖费用14万余元。

裁判结果：审理法院认为，民事主体的合法权益受法律保护，不应简单因年龄等而有所差别。个人的体质情况在侵权赔偿中不必然作为参与因素，这是平等保护原则的要求。老年人体质弱系客观情况，其不属于法律意义上的过错。不能因为聂某已达87岁高龄而认定其对损失的发生具有过错，相应地，也不能以体质情况在交通事故赔偿中的参与度为由来减损应赔偿的护理依赖费用。最终判决：某保险公司赔偿聂某护理依赖费用14万余元。

典型意义：《中华人民共和国老年人权益保障法》规定，国家和社会应当采取措施，健全保障老年人权益的各项制度。《中华人民共和国民法典》规定，民事主体在民事活动中的法律地位一律平等。所有民事主体的合法权益不因自然人的出生、身份、职业、性别、年龄、民族、种族等而不同，均受到法律的平等保护。自然人年老时身体机能不可避免地会减弱，被侵权而受伤后产生的损害可能更大。不因老年人年龄或体质情况而当然地影响护理费用确定，有利于支持老年人正常参与社会活动，体现对老年人的充分平等保护，同时防止形成“身体越弱护理费越少”的悖论。本案判决彰显了人民法院对老年人的切实尊重和充分保障。

案例2

指定公职监护人承担
部分失能的老年人的监护职责
——某社区居民委员会申请宣告朱某某为限制民事行为能力人及指定监护人案

基本案情：朱某某系独居老年人，无其他具有监护资格的人。因朱某某患有精神疾病，部分失能，对具体财产情况不清楚，无法取用，生活、就医等面临困难，其日常生活长期由其住所地的某社区及物业工作人员协助照料。经鉴定，朱某某为限制民事行为能力人。朱某某住所地的居民委员会（以下简称某居委会）向法院提出申请：宣告朱某某为限制民事行为能力人；指定某居委会为朱某某的监护人。

裁判结果：审理法院认为，朱某某患有精神疾病，不能完全辨认自己的行为，而且其部分失能，属于限制民事行为能力人。朱某某系独居老年人，没有其他具有监护资格的人，故应当由民政部门或者其住所地的居民委员会承担监护职责。朱某某对某居委会工作人员较为熟悉和信赖，现某居委会申请作为其监护人，朱某某亦表示同意。如此，既不会改变朱某某已经适应的生活居住环境，也有利于对朱某某的生活照料、财产保管、医疗陪护等，符合最有利于被监护人的原则。此外，法院还根据掌握的财产线索，对朱某某的财产进行查询并制作财产清单，要求某居委会建立监护台账，在民政、街道等部门的监督指导下及时支取相应款项用于朱某某的生活及医疗支出，改善朱某某的生活及健康状况。最终判决：宣告朱某某为限制民事行为能力人；指定某居委会为朱某某的监护人。

典型意义：《中华人民共和国民法典》规定了被监护人依法无具有监护资格人时的监护人认定规则。随着人口老龄化进程加剧，对失能或部分失能的老年人的监护亟待完善。本案中，人民法院深入调查部分失能的老年人身体、精神状况和生活状况，在此基础上依法认定其为限制民事行为能力人，同时按照最有利于被监护人原则指定住所地的居民委员会担任老年人的监护人，承担监护职责。在审理过程中，针对老年人财产查找困难、使用受限等现实困境，人民法院主动调查、核实财产，联合有关部门形成协同监督机制，为类似案件提供有益借鉴，确保部分失能的老年人仍然能够享受有保障、有尊严的生活。

案例3

开展家庭赡养指导
保障失能失智的老年人“老有所养”
——某养老公司诉洪某甲、洪某乙服务合同纠纷案

基本案情：洪某甲患精神疾病，系失能失智的老年人。洪某乙系洪某甲之子，系成年人。洪某甲遭遇交通事故后生活不能自理，交通事故相关赔偿款由洪某乙负责接收。洪某甲、洪某乙无其他财产。2023年3月，洪某乙与某养老公司签订服务合同，约定由该公司对洪某甲提供养老照护服务，收取相关服务费用。洪某乙将洪某甲托管于某养老公司后就很少探望，也未履行赡养义务。2024年1月起，洪某乙拒付服务费，累计拖欠费用3万余元。某养老公司向法院提起诉讼，请求：洪某甲、洪某乙支付拖欠的服务费及违约金；洪某甲搬离某养老公司。

裁判情况：法院在审理中发现，洪某甲因交通事故所取得的获赔款即将汇入洪某乙账户，但洪某乙无固定职业，经常出入娱乐场所，该笔款项被洪某乙挥霍的可能性较大。为确保该笔款项能实际用于支付案涉服务费和保障、照料洪某甲生活，法院向洪某乙专门开展家庭赡养指导，对其怠于履行赡养义务的行为批评教育，告知怠于履行或者不当履行赡养义务的法律后果，督促洪某乙积极履行赡养义务。同时，法院邀请洪某乙住所地村干部作为赡养监督人，每月回访监督。洪某乙收到上述交通事故赔偿款后，主动向某养老公司支付了拖欠的服务费，并将洪某甲转入条件更好的康复医院进行护理，每周探望和照料。因法院在裁判前已实质性解决双方纠纷，故某养老公司申请撤回起诉。最终裁定：准许某养老公司撤回起诉。

典型意义：失能失智的老年人被良好照护，不仅体现家风家教，也体现社会保障水平和文明程度。本案中，人民法院调查核实老人及其子女的财产状况，又通过家庭赡养指导、建立村社跟踪回访机制等方式压实赡养义务履行，确保失能失智的老年人能够得到长期稳定的妥善照料，落实“老有所养”，既做实特殊老年人群体生活的托底保障，又引导和教育子女切实履行赡养义务。

案例4

准确认定住所地
依法指定遗产管理人
——某养老院与某区民政局指定遗产管理人案

基本案情：史某某无直系亲属，无法定继承人。为保障晚年生活及后事安排，史某某与某养老院自愿签订遗赠扶养协议，约定：某养老院承担史某某的生养死葬义务，史某某去世后其名下全部遗产均遗赠给养老院。签订后，史某某一直居住在某养老院，某养老院对其进行了照料。史某某去世后，某养老院向法院提出申请：指定史某某生前户籍所在地的某区民政局为遗产管理人。某区民政局称：某养老院与史某某签订的遗赠扶养协议的真实性存疑；仅凭身份证和户口簿不足以证明史某某生前住所地位于某区民政局辖区。

裁判结果：审理法院认为，通过审查遗赠扶养协议签订时的视频录像，确认该协议系史某某和某养老院双方的真实意思表示，该协议合法有效。某养老院因合法有效的遗赠扶养协议成为利害关系人，有权提出指定遗产管理人的申请。史某某的住院病志及看护记录可以表明某养老院真实履行照料义务，遗赠扶养协议应当履行。史某某虽在某养老院生活一年之久，但期间频繁外出，居住在其他地方。而且，其主要遗产所在地位于户籍所在地，故以户籍所在地为其生前住所地为宜。现有的充分证据能够证明史某某去世时已无法定继承人，某区民政局作为被申请人身份正确。综合考虑，指定某区民政局作为遗产管理人合理有据。最终判决：指定某区民政局作为史某某的遗产管理人。

典型意义：老人通过签订遗赠扶养协议的方式对自身晚年生活予以安排，不违反法律规定，其意愿应予尊重、保护。本案中，人民法院在确认遗赠扶养协议合法且某养老院已实际履行照料义务的情况下，综合考量老年人的户籍所在地、遗产所在地、实际居住情况以及与日常生活的关联程度等因素，准确认定老年人的住所地并指定相应的民政局担任遗产管理人，依法保护了遗产处理的有序开展，对激励遗赠扶养协议全面恰当履行、保障老年人生前生活质量、提升遗产处理质效具有重要意义。

来源：北京生前预嘱推广协会

前 言
文/木兰

陆晓娅：新闻人、心理人、教育人、公益人。退休前曾担任《中国青年报》高级编辑。首届邹韬奋新闻奖获得者、中国保护未成年人杰出公民。近年来关注老年问题与死亡教育，曾在北京师范大学开设“影像中的生死学”课程，同时参与推广生前预嘱和安宁疗护，是泰康燕园安宁病房的志愿者，陪伴临终者和他们的家人。

本文是晓娅老师记录她在安宁病房做志愿者，帮癌症患者梅阿姨填写生前预嘱的故事。希望通过本文内容，能够帮助家人们深入了解“我的五个愿望”的具体内涵与重要意义，进而鼓励大家积极参与到后续的自主签约及推广活动中，共同维护生命末期的尊严与自主权。

我帮梅阿姨在病床上填生前预嘱
文/陆晓娅
图/陆晓娅

陆晓娅和梅阿姨

最后一次看望梅阿姨时，她已经很瘦了，显然没有力气说太多的话。我坐在她的病床边，拉着手问她，有没有哪个地方疼痛，如果10分是痛不欲生的话，您现在的疼痛是多少？她告诉我，肚子有点疼，也就是1分，儿子一来就忘了疼了。

我和梅阿姨因为“生前预嘱”而结缘。那天我正在二楼的安宁病房服务，内科病房的樊瑾主任告诉我，三楼病房的梅阿姨想填写生前预嘱，问我能不能帮忙。哈，作为北京生前预嘱推广协会的理事，这忙我太应该帮了。

下午三点过，梅阿姨午睡醒来，我就来到了她的病房。进门前樊主任告诉我，她是肾癌，有转移。但进去一看，梅阿姨精神还好。

我问梅阿姨是从哪里知道生前预嘱的？她说在医院挂号时旁边就放着，而且他们几个朋友也常谈到这个问题。这样看来，我不用过多地介绍生前预嘱的意义了。

好吧，就让我们开始吧，我知道病人的身体大多支持不了很久。

“我的五个愿望”文本的封面上有名字和出生日期，梅阿姨特别告诉我，她的名字中间那个字比较冷僻，要我不要写错。我在小本上先写下来，又和樊主任用手机敲出来的对照了一下，确认是正确的。填写出生年月日的时候，我知道了梅阿姨今年90岁，老伴在12年前去世。

《我的五个愿望》第一页是介绍，其中有一句话最容易使人困惑：“虽然按照中国现行法律这些愿望并不能被保证百分之百执行”。我告诉阿姨，中国目前还没有给生前预嘱法律保护（那时深圳也还没有立法），不过我们协会一直在努力推进中。但有了这份生前预嘱，您孩子就不至于在“救还是不救”之间纠结，能更容易面对社会压力，医生也能更好地了解您的愿望，帮助您减少不必要的治疗带来的痛苦。梅阿姨听了这些话，表示理解。

接着，我们就进入了具体的填写过程。

第一个愿望是“我要或不要什么医疗服务”。念完了前面的导语，下面有9个选项，第一个就是“我不要疼痛，希望医生按照世界卫生组织的有关指引，给我足够的药物解除我或减轻我的疼痛，即使这会影响我的神智，让我处在朦胧和睡眠的状态。”我根据自己的安宁病房服务时的经验，告诉阿姨说，医生们会使用一些镇痛、镇静的药物来减轻病人的疼痛，使用这些药物有时会让人的意识水平处于较低的状态，比如您可能会昏睡。阿姨明白了我的意思，表示说：我希望一点点来，从小计量开始，尽可能的保持清醒。于是，我将阿姨的话作为“备注”加在了这条边上。

第二条“我不要任何形式的痛苦，如呕吐、痉挛、抽搐、瞻望、恐惧或者有幻觉等等，希望医生和护士尽力帮助我保持舒适。”我告诉阿姨，这些症状可能会出现，现在有一些药物能减轻它们。阿姨马上很肯定地说：“我要！”

第三条“我不要任何增加痛苦的治疗和检查（比如放疗、化疗、手术、探查等），即使医生和护士认为这可能对明确诊断和改善症状有好处。”我举例说，可能为了了解病情的进展，医生想给您做个胃镜，但是它会带来一定的痛苦……我还没说完，阿姨就坚决地说：“不做！”我跟了一句：“您确定？”“确定！”

相比较来说，后边几条比较容易理解，比如“个人隐私得到保护”、“身体清洁无气味”等等，阿姨都选择了“要”。

最后一条“我希望在有人需要和法律允许的情况下，捐献我的有用器官和组织。”阿姨说，恐怕我的这些器官和组织也没有什么用了，年纪太大都退化了。所以这一条我没有帮她勾选。

第二个愿望是指在某些生命的状态下，要还是不要生命支持治疗，尽管它们有时是维持生命存活的唯一手段。

“生命支持治疗”对于一般人来说，是个不太容易理解的概念，在“我的五个愿望”中，它包括心肺复苏术、呼吸机、胃食管、输血和昂贵的维生素。

第一条“放弃心肺复苏术”，阿姨非常肯定说“放弃”；第二条“放弃使用呼吸机”，我特别告诉阿姨，呼吸机也有一些不同的类型，比如有无创的，像一个面罩戴在脸上，而不是把管子直接插进气管。樊主任也说，在有些情况下，无创呼吸机也会带来一些好处，可以减缓一些痛苦。阿姨考虑了一会儿，坚决地回答说：“我不要呼吸机！”

到了第三条，我一说“胃食管”，阿姨就说“就是那种把绿糊糊灌进去的管子吧？我不要！”看来，阿姨已经见过用胃食管进食的老人，虽然那可能延长生命，但是阿姨并不想接受。

第四条“放弃输血”，第五条“放弃使用昂贵抗生素”，阿姨都非常坚决的表示同意。

关于“生命支持治疗”，《我的五个愿望》列出了三种具体情况：生命末期、不可逆转的昏迷状态和持续植物状态，而每种情况都列出了三个选择，简单说就是“要”、“不要，如果它已经开始，我要求停止它”；第三个选择是交给医生：“如果医生相信生命支持治疗能缓解我的痛苦，我要它。但要求我的医生在认为对我已经没有缓解痛苦作用的时候，停用它。”阿姨思考了一下，坚决地说“我不要。”我又念了一遍第三种选择，问她是否愿意让医生来决定，她再次表示“我不要”，并说“希望走得快点，别给孩子添负担”。

到了第三个愿望，我觉得相对轻松些了。这一条是“关于我希望别人怎么对待我”。不过第一条有点绕：“我希望当我在疾病或年老的情况下，对我周围的人表示恶意伤害，或做出任何不雅行为的时候被他们原谅。”

“不雅行为？”阿姨笑了，或许她觉得无论在何种情况下自己都不会做出不雅行为吧。我举例说：“我妈妈是阿尔茨海默症患者，有时候护理员要帮她脱衣服洗澡，她可能会说‘你干嘛啊’，甚至还会打护理员。这一条就是说，希望周围的人能原谅自己。”

阿姨说：“那我要。”

这一部分有几条是关于陪伴的，我跟阿姨说，在生命最后的一程，可能有一些人在您身边会让您觉得不孤独，比如我们安宁病房，不仅有医生、护士，还有社工和心理师。阿姨想了想说：“那我要吧，不过我不想增加孩子们的负担。”所以我备注了：陪伴者不一定是孩子。但是阿姨并不希望接受志愿者的服务，她说自己喜欢安静，也不希望给别人增加负担。关于临终时是否希望有人和自己在一起，阿姨表现出了让我惊讶的超脱：“不一定，如果是半夜没有人在旁边，走了就走了。”

关于临终前的偏好，阿姨表示可以有自己喜欢的图画或照片挂在病房。关于音乐，阿姨说这个可以有。我问她：“您有特别喜欢的音乐吗？”在我们安宁病房，就有些患者是听着自己喜欢的音乐离世的，比如一位阿姨是在我们为她唱的《可可托海的牧羊人》歌声中离世的。阿姨想了想说：“我喜欢比较愉快的音乐。”后来她又说：“我年轻的时候，我刚参军的时候的最喜欢的，‘向前、向前、向前，我们的队伍向太阳……’”我和樊主任跟着她唱了起来：“脚踏着祖国的大地，背负着民族的希望……”。于是我备注上了“愉快的音乐、《中国人民解放军军歌》”。

到了第六条“我希望尽可能在家里去世”，阿姨流露出了些微的伤感，她说“我现在没有家了”。阿姨的家原来在东北，老伴去世后她一个人生活了很多年，但是年龄慢慢大了，东北冬天冰天雪地，不能出去买东西，在北京工作的儿子放心不下，就把她接过来，后来她又住进了燕园，所以对她来说，那个属于自己的、生活了很多年的“家”已经不存在了。

第九第十条是关于宗教仪式的，阿姨本人没有宗教信仰，所以她选择“希望在任何时候都不要为她举行宗教仪式”。

第四个愿望“我想让我的家人和朋友知道什么”，阿姨选择了“我希望我的家人和朋友知道我对他们的关切至死不渝”、“我希望我的家人和朋友在我死后能尽快恢复正常生活”。至于丧事，她说老伴走之前他们讨论过，当时决定先把老伴的骨灰寄存，将来一起处理，他们连墓地都不想要。阿姨还选择了“我希望不开追悼会”，和“丧事从简”一脉相承。

最后一个愿望是“我希望谁能帮助我”，需要选出至少一个“在我不能为自己做决定的时候帮助我的人”，要在他们见证下签署这份文件，“以证明我的郑重和真诚”。因为知道阿姨有个儿子在北京，所以我觉得儿子可以作为见证人。（木兰问晓娅老师：“我们怎么办？”晓娅老师说：“见证人不一定是子女，甚至不一定是亲属，我也给朋友当见证人呢！”）

最后我问阿姨：“您愿意今天就签署确认，还是等儿子来请他看过，然后一起签字？”阿姨说等儿子来。

离开病房之前，阿姨对我一再表示感谢，觉得好像花费了我很多时间，其实我也很感恩能有机会和老人家一起来讨论生前预嘱，整个过程中阿姨的豁达和亲切，都给我留下了深刻印象。开始我心里会有一点打鼓，怕在解释这份文件条款的过程中，会出现“临终”之类的词，可是还好，我觉得阿姨没有任何的忌讳，我也没有冒犯她的感觉，整个过程很顺利，而且樊瑾主任也一直在旁边，可以解释一些医学问题。我也很高兴自己能够完成这样一项很特别的服务。

帮助梅阿姨填写生前预嘱，也让我产生了重新去签署自己生前预嘱的想法。毕竟那份是10年前签的，而现在我在安宁病房志愿服务了大半年了，让我对于临终和死亡有了更深的认识。比如，过去我对“生命支持系统”中的五项措施，都是毫不犹豫地选择了“不要”，但是我看到有患者在肠梗阻后，通过胃食管可以将胃中滞纳的东西抽出来。因为能够抽出来，有些临终患者高高兴兴地经口喝下自己喜欢的可乐，算是过了嘴瘾。所以，这一条我会改成让医生来做决定。

后来，我曾多次去看望梅阿姨，和她聊天。她仍然会流露出希望结束一切治疗，尽快离世的愿望。我曾问她，你觉得儿子现在对你的离开做好准备了吗？如果10分是已经做好了准备，你觉得儿子现在是多少分？她说是6分。

我知道梅阿姨的儿子和母亲的感情非常深，也因此，他舍不得妈妈离去。我跟梅阿姨说，也许您现在还要再帮他多做点准备吧。如果他的准备到了8分，您是不是就可以安心走了？她点点头。

梅阿姨离世时我不在燕园，听说按照她的愿望，没有做任何生命支持治疗，她走得很安详。

记得当我最后一次离开她的病房时，她一边挥着手一边对我说：“我想通了，你放心吧！”

这句只有我们两个人明白的话，是在告诉我，她已经做好了离世的心理准备。可是我很后悔，那天我忘了给她唱：“向前，向前，向前……”

来源：魏倩 三联生活周刊     2025年7月27日  侵删  

“告别的方式，也是生命的一部分。”

生命倒计时

人在身患绝症，生命倒计时时还能做什么？

是求医问药，还是尽情放纵，或者与家人团聚，争取最后的温暖和平静？最近，一部纪录片向我们展示了另外一种选项：与生命告别前，我们还可以演奏、画画、可以嗅闻鲜花、享受阳光。

《在52岁生日那天，我与生命告别》是一部由《三联生活周刊》自制的观察式纪录片。2024年深秋，摄制组在北京王府中西医结合医院记录下了一个普通的中国女人在病房里度过的最后的日子。

故事的主角名叫米爱学，52岁。她在2017年确诊恶性肿瘤，经过与疾病反复多年的抗争，在2024年第五次入住北京王府中西医结合医院安宁疗护病房。安宁疗护，又称“缓和医疗”“姑息治疗”，是为疾病终末期患者控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀的服务，以提高生命质量，帮助其舒适、安详、有尊严地离世。这时，也意味着米爱学的抗癌之路走到了下一个节点，当疾病已然无法治愈，如何让患者按照自己的意愿度过最后的阶段，如何仍然拥有有质量的生命体验，如何拥有一场“生死两相安”的道别，是他们这个时期的生命命题。

你现在特别想做什么事情，见什么人，做什么事儿？科室主任刘寅向病床上的米爱学提出了一个问题。前者曾经是一位肿瘤医生，退休后，在王府中西医结合医院的肿瘤科建立了安宁疗护病房，病房门口，他们挂上了这样一句话：“你很重要，因为你是你，即使活到最后一刻，你仍是那么重要……”这是现代临终关怀倡导者西西里·桑德斯的箴言。

米爱学第一个想到的是自己的一副十字绣作品。那是她在病床上一直坚持刺绣的画作，旭日初升的大海上，几只海鸥正迎着海浪飞翔，她选择这幅图案，是看中了鸟儿们的“生命活力”，“海鸥在海上飞，好像在调戏浪花的感觉，那种游戏的状态，特别有生命的张力”。

但这幅画作，她可能绣不完了。一次病房探视时，从小玩到大的好友来看望，她将这幅未完成的绣品托付出去，又拉着女儿的手，对好友说，“我要是不在了，多看看婷婷（女儿名）……”

除了女儿，米爱学还放心不下住在养老院的父亲。2021年，她的母亲因癌症去世，那时，她和姐姐也都确诊多年，直到2024年，她和姐姐先后入住安宁疗护病房。拍摄开始前五个月，她的姐姐也去世了。某些恶性肿瘤具有一定的家族聚集性，这原本只是一个医学结论，但对于一个个具体的家庭来说，却无疑意味着反复的伤痛和孤独。但身处其中，米爱学的老父亲反而展现了让人印象深刻的超然，他吹笙、弹琴，在女儿面前讲述养老院里的种种趣闻，一句“放心”，成了父女之间心照不宣的默契。

时值深秋，科室的医护人员还想给米爱学过个生日。

收集照片的任务落在了她的丈夫张宁身上。乍看上去，张宁是个身材结实，性格豪爽的山东男人，但在病房里，不管是端茶递水，还是剪指甲掖被角，林林总总大事小事都是他来完成的。除了日常照护患者，他还经常给妻子带支鲜花，捧袋金鱼，病房里常常阳光明亮，温暖馨香。那是他想让妻子在人生最后一程充分感受的美好。

妻子重病，反复住院，这个家庭在过去的几年时间里经历了什么，任何人都可以想见。但看着远处那个从“金会员”住成“铂金会员”的酒店，张宁还是苦涩又充满希冀地笑着：“原来说要给她过十一，现在进入十一月份，想给她过生日，生日过完了以后，我还想给她过新年呢。”

仪式的意义

像米爱学这样的故事，每天都在发生。

2016年，周刊做过一期名为《医生的角色》的封面，通过医生的视角理解生命，我们被缓和医疗理念和它所代表的一种生命态度所打动，在疾病和死亡面前，技术和治愈并不是医疗的全部，在生死之间，医护工作者们仍竭尽全力提供一切必要的支持，患者们则在求生和濒死的冲突和挣扎中，释放着生命最后的光辉，这些故事都让每一个见证者为之触动。

随后，周刊又陆续对不同层级的医疗机构、不同地区的安宁疗护科室探索者们做过或长或短的报道。与此同时，安宁疗护的理念也逐渐为大众所知，在政策层面得到推广，2017年，原国家卫计委发布《《安宁疗护实践指南（试行）》，指导各地加强安宁疗护机构建设和管理，规范安宁疗护实践行为，到2023年，全国第三批安宁疗护试点推行。

我是在2022年开始接触安宁疗护相关的题目的，第一次进入就是在一家乡镇卫生院的安宁疗护病房里，因为条件所限，当天晚上我甚至独自住在了那间曾经送走过几位老人的病房里，但到第二天，乡镇医院略显简陋的环境，到生命的最后一程，已经无路可走的患者，还有竭尽全力试图让他们稍微舒服一点的医生，都让我意识到安宁的价值。后来，我又在不同层级的医院见到过许多个这样的故事，在沧州，一位肝脏肿瘤晚期的患者和妻子在医院里翩翩起舞，共同纪念他们相识相知的一生，在北京，一位肺癌晚期患者为女儿送上新婚祝福，为她即将到来的婚礼珍藏着戒指，还有一名神经母细胞恶性肿瘤的患儿，每天都在病房和志愿者们讲绘本，唱歌……不同的生命面对死亡时爆发出的爱与勇气，是安宁疗护科室里最特别的日常。

这次，轮到米爱学一家了。和很多不喜欢抛头露面的中国人一样，一开始听到医生的提议时，他们是有些羞涩的，接到为生日会收集照片的任务，丈夫张宁的第一反应是：“闪光的点，好像也没什么吧…… 太多了照片，光去黄山一趟就照十多卷”。

但真到收集照片的时候，他才意识到所谓“仪式”的意义。在电脑的文件夹里，他找到了妻子和自己年轻时照片，家人出门旅游的照片，和小动物在一起的照片……病床边，夫妻二人总是聊着聊着就陷入回忆，两人初次相识时穿过的衬衫，恋爱时记下的日记，还有某次一起去海边，一起看下雪，那些尘封的美好回忆，都是人曾经活过的证据。

生命中为什么一定要有仪式？《小王子》里的狐狸说，“仪式就是使某一天与其它日子不同，使某一时刻与其它时刻不同。”这些超越性的生活瞬间，或许也能解释，为什么虽然已经见证过许多类似的故事，我在观看《在52岁生日那天，我与生命告别》时，依然会为之落泪。那是当我们看见同类的生命旅程时，不自主地体验到的一种能量。

心理学家告诉我们，经由这些非功能性的、富有象征意味的行为，我们确定着自己的身份和角色，安放着情绪，也体验着生活的美感。在安宁疗护中，这些病房里无处不在的仪式，反而成了一种讲述生命故事的新方式，通过分享一个人的疾病和人生，患者和身边的人被更紧密地连接在一起，就连死亡也无法将其分离。

其他准备也在紧锣密鼓地进行着。一位志愿者为米爱学做了美甲，粉色的甲片在阳光下闪闪发光，张宁买来一大盆蝴蝶兰，科室里的医护人员装饰着病房，为她手工制作了52支银杏玫瑰。

所有人都在期待着那个美好的日子，但米爱学的身体似乎已经撑不下去——她发烧了，常常昏睡，她的肝功能已经掉到低点，补液只能按儿童剂量。医生小心翼翼地问张宁，“我们能不能把（生日）再提前一点？周六过可以吗？因为她的状态可能撑不到周天……”张宁沉默了。

告别的方式

其实，死亡也是一个仪式。

在安宁疗护专业的医护工作者中，流行一种说法叫“四道人生”，即道谢、道爱、道歉、道别。通过这“四道”，临终者得以对即将逝去的生命作出总结，“谢谢”“我爱你”“对不起”“再见”，短短的四句话，既是回顾一生的美好，也能体现临终者对生活本身的态度和反思。

成片剪辑完成后，导演黄宛露提到，拍摄过程中，他们的团队成员也不断地被米爱学的生命状态所打动。尽管病痛已经将她的生命侵袭得瘦弱不堪，医生预判的生存周期也只有两周到一个月之间，但她给人的第一印象依然是平和，“生死两相安，这种态度是她的一个选择”。

死亡是一个不可避免的自然过程，但如何死亡可以是一种选择。从医学意义上讲，有了安宁疗护及与其相关的一系列技术和理念，让我们有机会选择在临终阶段是否还要积极治疗，是要选择延长生命，还是力求过好最后的日子，是否要接受有创辅助通气，是否要接入生命支持系统。

但更重要的选择不止于此，事实上，如何看待和迎接死亡的过程，也是人认识自己，看待生命的过程。作为人生中的一个事件，并且是最后一个事件，它对每个人的完整自我至关重要。正如阿图·葛文德在《最好的告别》中所说，“人们并不仅仅把他们的生活看作全部时刻的平均数——毕竟，要是算上睡觉时间，基本就没什么了。对于人类来说，生命之所以有意义乃是因为那是一个故事。一个故事具有整体感，其弧度取决于那些有意义的时刻、那些发生了重要事情的时刻……构建个人故事的机会是维持人生意义的根本。”而这，正是那些躺在病床上的临终者们依然拥有的某种自由。

善终的标准之一是“生死两相安”的告别，它能让病人按照自己的意愿度过生命最后阶段，也会努力将家属的创伤降到最低。过去采访时，一位安宁疗护的医生向我讲述过这样一个故事，她在一次跨院查房时，曾见过一位已经带上呼吸机的患儿，孩子命不久矣，没法再和任何人说话，病房里乱成一团，但孩子的母亲独自坐在角落，神情木然。医生问她，孩子还有什么想吃的吗？她流着泪，说孩子提到过很多想吃的东西，但现在已经不能进食了。医生给她支招，即使不能吞咽进食，孩子还可以闻一闻食物的气味，舌头也能感受到食物的滋味……对于将死之人来说，能在“身体感官上得到尊重”，是一种很大的安慰。听完这番话，那位母亲马上张罗请家人着出门买东西，她想给孩子做最后一顿饭。

米爱学的生日会还是如期举行了。尽管只能躺在床上插着止痛泵，半躺着和亲友们招手致谢，她还是像公主一样搂着鲜花，戴上了小王冠。丈夫、父亲、女儿和好友们一一走到床边为她送上祝福，看着精心挑选的照片做成的演示视频，所有人的手都拉在了一起。

一个月前，周刊做了一期名为“理解哀伤”的封面报道。在采访中，一位哀伤治疗师向我指出，与临终告别不同，与亲属哀伤干预有关的过程包含“六道”，在“四道”之外添加了“道惑”和“道安”。前者指“坦露生前未解的疑惑与抱怨，尝试宽容与理解”，后一个则是“向逝者承诺，自己会好好生活”。看得出，这二者都是在最后的告别完成后，与逝者保持连接的方式。而他也告诉我，当一个好的告别发生后，虽然哀伤依然会存在，但生者依然能从中得到抚慰，也能在未来的日子里更好地与新的生活，与逝者保持有意义的连接。

生日会后，米爱学又凭借毅力坚持了两周。她虽然离开了，但在告别的时刻，她和家人们让有些东西闪起了光，就比如我们此刻看到这部纪录片时，心里涌起的感念和祝福，那都是生命的礼物和珍藏。

温馨提示：点击视频右下角，可全屏观看！
信息来源：视频号/一席(侵删）
上传：扬帆远航

来源：太原市血液中心 2024年8月23日

《太原市献血条例》规定

第三十一条 献血者享受优先用血权利。除临床急救用血外，医疗机构应当优先保障献血者临床用血。

享受优先用血政策人群

1、在太原市捐献过血液的献血者及其配偶、父母、子女在太原市就医需要输血时，可以优先用血。

2、具有太原市户籍，持有我市卫生健康部门发放的《山西省计划生育特殊困难扶助证》的计划生育特殊(失独)家庭成员在太原市就医需要输血时，可以优先用血。

3、现役军人持本人有效证件(军官证、警官证、文职干部证、士兵证、学员证)在太原市就医需要输血时，可以优先用血。

4、孤寡老人(持有街办或社区开具的证明)在太原市就医需要输血时，可以优先用血。

第1条可关注“太原市血液中心”微信公众号线上或持相关手续到太原市血液中心一楼大厅线下办理。

第2-4条可持相关手续到太原市血液中心一楼大厅办理。

线上优先用血申请准备材料

在太原市参加献血者的身份证；

用血者的身份证；

献血者与用血者的关系证明(户口本或其他关系证明)；

需要申请用血的类别数量、患者所在医院的相关信息；

优先用血申请单(输血申请单)。

线上优先用血申请步骤

1、关注“太原市血液中心”微信公众号
使用微信扫一扫，扫描二维码关注“太原市血液中心微信公众号”。

2、进入优先用血申请页面
依次点击太原市血液中心微信公众号菜单栏的“发现-献血者优先用血”。

3、填写申请
依次填写内容并上传资料。

4、等待申请通过
点击“提交申请”后，工作日24小时、节假日48小时内会收到血液中心工作人员的回复，请耐心等待。

附件：太原市卫生健康委员会 《关于计划生育特殊（失独）家庭成员优先用血事项的通知》

来源：老龄与未来 侵删

摘要

上一篇详细阐述了生前预嘱的概念、发展脉络、在本土的实践。本系列承接上篇，着重描述生前预嘱在国内的发展近况。本土生前预嘱签署推出两个途径，分别是生前预嘱注册中心网站和北京生前预嘱推广协会微信公众号，通过这两种方式即可进行签署。同时，生前预嘱的具体实现还存在众多的挑战，不管是国人对它概念的混淆还是认知与伦理冲击，这些阻碍都影响着老年人自主选择生命末期的安排。

5、中国生前预嘱的制定流程

（1）签署方式

目前签署生前预嘱有两个途径，一是直接登录生前预嘱注册中心网站（www.livingwill.org.cn）进行注册填写，二是关注北京生前预嘱推广协会的微信公众号（shengqianyuzhu2013），通过菜单栏注册中心进入填写，签署者可以寻求家人的帮助，协会也有志愿者可以上门协助填写。

在填写生前预嘱时，请签署者一定要与他的家人和选定的见证人，以及签署者的主治医生做好沟通，详细告知他们自己的愿望，希望他们了解自己的选择并最终帮助签署者实现愿望。

（2）签署前注意事项

①您在这份表格中表达的愿望只有在以下两种情况同时发生时才被引用：您的主治医生判断您无法再为自己做医疗决定；且另一位医学专家也认为这是事实。

②无论您如何选择都是“对”的，没人能在伦理道德上批评您。

③您可以随时修改已填写的生前预嘱的内容。

④填写和使用这份文件是您本人意愿。

⑤填写和履行这份文件与“安乐死”无关。

⑥填写和履行这份文件不违反任何中华人民共和国现行法律。

⑦填写和使用这份文件免费。

▲中国版“五个愿望”

6、中国生前预嘱的实践挑战

（1）概念混淆

很多人认为签署了生前预嘱就等于选择了安乐死，事实上，拥有和使用生前预嘱与安乐死无关。在生前预嘱推广过程中，需要反复强调其指向的死亡方式不是提前结束生命的法律意义上安乐死，而是世界卫生组织提倡的在缓和医疗照顾下的，既不提前也不拖后的，尽量有尊严的自然死亡。作为缓和医疗重要组成部分的安宁疗护，已经写进国家基本卫生法的当下，这种强调和努力尤显必要而不可或缺。任何与法律上的提前结束患者生命的安乐死的混淆，都会在传播理念、学科建设和临床服务中造成混乱，并且在生前预嘱推广和国家安宁疗护试点过程中造成难以弥补的损失。

（2）认知不足

人类对死亡的恐惧和厌恶导致了对适时放弃治疗主张的回避。因此，生前预嘱等文件虽能减轻哀伤，但无法完全消解面对死亡的自然失落感。推广生前预嘱需要热情和同理心，但更应注重客观和理性，避免过度情感化。尽管国际化比较研究存在方法问题，但结论显示公众对生前预嘱的知晓率和放弃治疗率普遍偏低。即使在美国和西欧国家，普通公众的知晓率也较低。亚洲的情况更为严峻，如香港地区，民众对生前预嘱的认知和接受度有限。然而，随着社会对生前预瞩相关概念的普及和经济发展，我国大陆居民对生前预瞩的认知度和填写意愿正逐渐上升，体现了对生命尊严和幸福终局的重视。但是认知的局限，仍然有一部分民众认为签署生前预嘱就是放弃治疗。事实上，生前预嘱并非放弃治疗。它是为患者在死亡不可避免的生命末期提供放弃徒增痛苦的延命治疗和不使用生命支持系统的选择，并不是要放弃治疗，而是提倡用安宁缓和医疗的跨学科治疗手段和方法，缓解患者所有的临终痛苦。这些手段和方法，通常可被简略归纳为三项内容，一是以控制疼痛为核心内容的症状控制与识别；二是对进行慢性病和衰弱症状的持续管理；三是心理和灵性照护。三者相互重叠，缺一不可。

（3）伦理冲击

医疗伦理对于自然死亡、过度治疗等存在争议。不同文化和宗教对死亡和忍受痛苦有不同理解，这些信念应在生前预嘱中得到理解和尊重。生前预嘱《我的五个愿望》强调个人真实意愿的尊重，追求无痛苦、有尊严的死亡，鼓励人们规划自己的临终和死亡。放弃过度治疗、充分止痛在北美和欧洲已被认为是合法和道德的行为，但在中国仍存在理解和沟通障碍，导致纠纷和诉讼。2015年，陆军总医院“吗啡使用纠纷”案例的胜利，为类似事件的伦理判断提供了示范，也再次引发了生前预嘱法律效力的讨论。

（4）实践衔接

目前世界上所有提供安宁缓和医疗服务的国家和地区，都将生前预嘱以及功能相似的一系列文件作为开展这项服务的合法性前提。现阶段在我国推广生前预嘱没有法律障碍，因其具有明确坚实的合法性基础。我国宪法中对公民健康生命权的有关规定以及临床多年来实行的签署知情同意书的做法都是对生前预嘱的有力支持，反映本人真实意愿的生前预嘱具有完全的法律效力，并不需要通过特别立法或经任何方式的审批程序批准，理应被尊重并受到法律的保护。在这一基本前提下，生前预嘱的推广工作不应当再聚焦于是否合法，而如何在操作层面上将患者的个人意愿变成代理人（如家属）理解并同意履行的共同意见，如何转化为符合医疗伦理和临床规范的可执行的医嘱等问题，才是真正需要认真研究并解决的。这些问题可能包括形式要件上如何证明这是“我在意识清醒下真实的、自愿的意愿”，如何确认在委托代理上的有效性等等。以上这些问题的解决通过政府有关部门颁布配套政策和法规来实现不是一件困难的事，并不一定需要通过专门立法。实际上，安宁疗护与缓和医疗的临床实践与发展是生前预嘱的重要前提。

 

来源：盘古老龄研究院 老龄与未来 侵删

摘要

生前预嘱作为生命关怀与尊严保护的的重要一环，帮助患者在生命末期作出更符合自身意愿的决策。什么是生前预嘱？它是如何产生的？国际与国内存在哪些差异？它能否帮助患者应对临终时的医疗决策和痛苦？本节将带领大家一起走进“生前预嘱”这个关乎尊严与选择的话题。

1、生前预嘱的概念

生前预嘱（Living Will），是在个体健康且意识清晰时签署的法律文件。该文件旨在预先明确，当个体在未来可能面临不可逆疾病或生命末期时，对于医疗救治和生命维持方式的具体意愿，特别是关于所需或拒绝的医疗护理的详细指示。虽然签署无特定年龄限制，但人们通常在中老年阶段，为应对潜在的健康风险而开始规划。生前预嘱的广泛采用，不仅是对现代社会公民基本权利的进一步尊重和完善，也反映了在生命科学和医疗技术迅猛发展的背景下，个人意愿和医疗偏好在现代医学伦理中日益受到重视。这一趋势加深了人们对高质量生存的理解，即不仅单纯追求生命的延续，更希望在生命终末期能够减少痛苦，保持尊严地离世。

▲图源：视觉中国

2、生前预嘱的起源

1967年，美国伊利诺伊州的律师路易斯·库特纳（Luis Kutner），受到遗嘱对于身后财产安排的启发，在美国安乐死协会发表的演讲中首次提出“生前预嘱”概念，并于1969年发表于法律期刊。他认为既然法律允许人们在大脑一是清醒的情况下可以预先制定有关财产分配的嘱托，那么，也应当允许人民在身体健康状态下可以依据自身意志与需求，事先制定并签署在自己生命终末期所需要的医事选择嘱托。个人应该有权对身体是否接受何种医疗措施提前做出安排，即提前表达个人在不能表达自己意志时想要得到的怎样医疗对待。因为这种“嘱愿”是在人还在世、并未真正死亡的时候发生效力，所以被称为“生前预嘱”。1970年代，美国加利福尼亚州首先通过《加州自然死亡法案》（California End of Life Option Act），生前预嘱这一理念在世界范围内传播并受到认可。其中规定在允许患者依照自己的意愿自然死亡的同时，允许成年人完成一份叫作生前预嘱的法律文件。并且在患者处于不可治愈的伤病末期，只需医生判断就可以通过授权不使用或停止使用生命支持系统。

1990年代初期，美国联邦政府的《患者自决法案》（Patient Self-Determination Act）生效，首次在国家层面允许通过与生前预嘱功能相似的预立医疗指示，维护患者使用或拒绝医疗服务的权利，这意味着明确对生前预嘱制度的地方立法予以承认。1996年，美国成立了生前预嘱注册中心，这是一个致力于推广“生前预嘱”制度的民间机构。该机构利用电子技术为注册者存储生前预嘱的文本、器官捐赠资料和紧急联系信息，确保这些信息在保密的前提下可供医院、医疗照护提供者和患者家属随时获取。同时，患者的个人隐私也得到了妥善保护。由于美国法律规定医院和提供医疗服务的养老院必须将生前预嘱纳入医疗服务范围，使得美国成为全球最早进行生前预嘱立法并付诸实施的国家。截至2020年上半年，超过七成的美国65岁及以上老年人都已签署了生前预嘱。

3、生前预嘱在国际

目前，至少30余个国家和地区允许在医疗护理过程中合法使用生前预嘱以及功能相似的一系列文件，包括美国、英国、澳大利亚、德国、加拿大、瑞士、新加坡、韩国、日本和中国香港、中国台湾等。这些国家和地区采取了不同形式的立法来确保生前预嘱的法律效力。其中，美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、法国、西班牙、希腊、北欧诸国、以色列、新加坡、韩国及中国台湾地区有专门的立法来规范生前预嘱。英国、印度、爱尔兰和中国香港地区则将其纳入普通法框架下实施。而日本、德国、意大利、奥地利和中国大陆等国家则通过宪法、民法典、相关法律法规以及医疗行政部门的专业指引来保障生前预嘱的法律地位。尽管这些国家和地区在生前预嘱及其相关文件的名称、定义和使用方式上可能存在差异或交汇，但它们都旨在表达患者的个人意愿和医疗偏好，并通过与医疗专家的共同决策来指导临床实践。

（1）北美地区：内容略

（2）欧洲地区：内容略

（3）亚洲地区
日本是亚洲地区最早开始探讨和推动安乐死、尊严死以及生前预嘱等议题合法化的国家之一。早在1976年，日本便在东京举办了首届安乐死国际会议，并同时成立了公益组织“日本尊严死协会”。该协会致力于在日本各地推广生前预嘱的概念，并提供保存生前预嘱的服务。截至2021年，该协会已有近10万名注册会员，占日本当年总人口（1.25亿）的0.8%。

韩国积极推行生前预嘱制度，并在2009年实现了首例“尊严死”案例。当时，韩国一家医院根据最高法院的判决，为一名处于植物人状态的患者摘除了呼吸机。随后，在2018年2月，韩国《关于临终关怀姑息治疗及延命治疗决定相关法律》正式生效，该法律的核心宗旨在于尊重和保护患者的自主意愿。

4、生前预嘱在中国

（1）中国台湾与中国香港

中国台湾地区于2000年颁布了“安宁缓和医疗条例”，成为亚洲第一个将生前预嘱合法化的地区。该条例允许20岁以上具有完全行为能力的患者，在疾病终末期签署生前预嘱，以拒绝心肺复苏等救护措施。2013年，该地区对生前预嘱的设立步骤进行了细化，并规定签署生前预嘱需由1名近亲家属见证。2015年，台湾地区又颁布了《病人自主权利法》，进一步保障了患者生前预嘱的有效性。该法案于2019年1月正式施行。

与此同时，中国香港地区从2004年起，开始采取非立法的形式向民众推广生前预嘱的概念。

（2）中国大陆生前预嘱的引入

生前预嘱在诸多经济较发达国家和地区已经得到了长时间发展，但是在中国大陆仍然属于有待推广和普及的较新概念。2006年，陈毅之子陈小鲁与开国大将罗瑞卿之女罗点点共同创立了“选择与尊严”公益网站，旨在推广“尊严死”和“生前预嘱”理念，标志着我国生前预嘱推广的起始。2011年，该网站基于目前世界上使用最广泛的一版生前预嘱文本《Five Wishes（我的五个愿望）》，在保留了容易理解和表达意愿的框架同时，经过法律、临床、心理专家的共同建议下形成了供大陆居民使用的文本，它更加适合我国的法律环境和公民文化心理，也是中国第一份生前预嘱的文本样式。使注册者不必懂得太多法律或医学词汇，通过对每个愿望下的项目选择“是”或“不是”，便可对临终期的相关事项做出清晰安排。

▲ “选择与尊严”公益网站首页 图源 ：网页截图

2013年，基于“选择与尊严”公益网站的影响力，北京生前预嘱推广协会正式成立，成为中国首个致力于推广生前预嘱的公益社团组织。随着中国人口老龄化趋势的加剧，生前预嘱作为养老服务体系的重要组成部分，逐渐受到社会各界的广泛关注与重视。

2021年4月，深圳市生前预嘱推广协会正式成立，成为继北京之后全国第二个致力于推广生前预嘱的公益组织。2022年7月，深圳市七届人大常委会第十次会议通过了《深圳经济特区医疗条例》的修订稿，其中第七十八条在“临终决定权”方面取得了显著突破。该条例明确规定，收到患者或者其近亲属提供具备下列条件的患者生前预嘱的，医疗机构在患者不可治愈的伤病末期或者临终时实施医疗措施，应当尊重患者生前预嘱的意思表示：①有采取或者不采取插管、心肺复苏等创伤性抢救措施，使用或者不使用生命支持系统，进行或者不进行原发疾病的延续性治疗等的明确意思表示；②经公证或者有两名以上见证人在场见证，且见证人不得为参与救治患者的医疗卫生人员；③采用书面或者录音录像的方式，除经公证的外，采用书面方式的，应当由立预嘱人和见证人签名并注明时间；采用录音录像方式的，应当记录立预嘱人和见证人的姓名或者肖像以及时间。这一举措使得深圳市成为全国首个实现生前预嘱立法的地区，标志着生前预嘱在中国的发展迈出了重要的一步。

（3）中国生前预嘱的实践

自我国首个生前预嘱文本《我的五个愿望》发布后，生前预嘱注册中心数据库即开始提供电脑终端的免费注册服务。随后，在2018年，手机注册版本也正式上线。截至2022年10月，该网站累计登录人次达到138,337人，注册用户约为93,973人，其中成功注册生前预嘱的人数为52,724人。

▲ 生前预嘱注册中心 图源 ：网页截图

合格的生前预嘱应具备几个特征，一是由18岁以上具有完全民事行为能力的人填写；二是本人签署并代表个人意愿；三是明确的医疗偏好，是否使用生命支持系统、具体种类和场合等关键信息；四是真实的指定代理人；五是经确认的最新版本。同时，合格的生前预嘱不应该包括要求结束生命；要求违背法律；要求医务人员违反专业判断等内容。虽然生前预嘱只要符合以上条件，通常不必要有统一的文本。

当医学无法逆转疾病进程时，如何让患者和家属在生命的最后时光里少一些痛苦、多一份从容？安宁疗护，正是这份难题的答案。它不加速死亡，也不拖延生命，而是以专业照护和人文关怀，让生命的谢幕充满温度与尊严。

安宁疗护，又称为临终关怀，不同于常规的医学治疗，它是生命尽头的医疗支持，让患者有质量、有尊严地走完人生最后一段旅程。当疾病进入终末期，治愈性价值越来越小，疼痛及其他各种不适症状越来越困扰患者及家属，可以寻求安宁疗护的专业治疗。通过控制各种痛苦不适症状，改善生活质量，帮助患者舒适、安详、有尊严的度过生命最痛苦的阶段。

安宁疗护病房介绍

生命有始有终，终点的温暖与尊严同样重要。为进一步做好安宁疗护工作，满足参保人员多样化、多层次的医疗服务需求，提高疾病终末期患者在临终前生存质量，减轻参保人员负担，国家卫健委在全国开展安宁疗护试点工作，我市作为国家第二批安宁疗护试点市，经评估确定了以下六家为我市开展安宁疗护服务的定点医疗机构。

共设有安宁疗护病床106张，病房宽敞、明亮、布置温馨，融入人文等多方面关怀元素，确保患者能够得到温馨、舒适、安全的照护病区。

安宁疗护服务理念

我市安宁疗护机构始终秉承“全人、全家、全程”的服务理念，为疾病终末期患者及家庭提供专业、温暖的安宁疗护服务。以机构为依托，用医学的温度减轻痛苦，用心灵的关怀抚慰焦虑，让每一位患者在家门口享有生命的从容与安宁。

我们相信：生命的质量重于长度，医学的使命不仅是治愈，更是照护与陪伴。我们的目标：缓解患者身体疼痛与不适、提供心理支持与精神抚慰、协助家庭应付照护压力、尊重患者意愿维护生命尊严。

安宁疗护服务特色

1.多学科团队全程守护由医师、护师、心理咨询师、社工、志愿者组成的专业团队，提供医疗护理、疼痛管理、心理疏导、灵性关怀等全方位支持。
2.个性化疗护方案根据患者病情与家庭需求，定制“一人一策”服务计划，包括居家疗护、日间照护或中心病房服务。
3.家庭支持系统为家属提供护理技能培训、哀伤辅导及喘息服务，减轻长期照护的身心负担。

安宁疗护服务内容
-症状管理：癌痛控制、呼吸困难缓解、营养支持等。
-舒适护理：压疮预防、清洁护理、芳香疗法辅助。
-心理支持：患者及家属心理疏导、生命回顾疗愈。
-善终指导：预嘱咨询、告别仪式协助、哀伤期随访。

安宁疗护服务优势
-就近可及：减少患者奔波，家属探视便利。
-费用惠民：医保报销覆盖基础服务，公益补贴减轻经济压力。
-隐私保护：独立疗护空间，尊重患者隐私与家庭情感需求

如何申请安宁疗护服务
1.服务对象：疾病终末期患者，经专业评估后纳入服务。

2.申请方式：

3.服务时间：周一至周日 8:30-17:30，紧急需求可随时响应。

安宁疗护医保收费标准

安宁疗护病房执行按床日收费，报销比例高，住院周期长，没有门槛费。全市参加蚌埠市城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险，符合《蚌埠市医疗机构安宁疗护收治准入标准（试行）》，需要长期住院治疗且日均费用较稳定的参保患者。

定额标准
1.安宁疗护医保结算周期内，患者住院天数不超过90日（含90日）的，医保支付定额标准为：三级医疗机构320元/床日；二级医疗机构 280元/床日；一级及以下医疗机构240元/床日。
2.安宁疗护医保结算周期内，患者住院天数累计超过90日（不含90日），但不超过120日（含120日）的，医保支付定额标准为：三级医院256元/床日；二级医疗机构 224元/床日；一级及以下医疗机构192元/床日。
来源：中医药发展服务管理科

来源：盘古老龄研究院 老龄与未来 2025年01月15日

摘要

《中国老年人生命关怀与尊严保护社会创新报告》发布之后，引发了政府、社会、媒体和公众的热烈关注，希望能够获得更多内容细节，本公号将通过十期系列连载，满足大家要求。

报告阐述了老龄社会下老年人的尊严和利益，总结出老年人的生命关怀与尊严保护涉及的五个方面，发现了四个极具现实意义的生命概念，同时对生命关怀与尊严保护进行多维度的的展望。本期是报告的第三章《四大核心概念引领生命关怀与尊严保护之意定监护（上）》。

经过对现阶段中国社会涉及生命关怀和生命尊严的社会创新领域的观察与梳理，在诸多相关概念中我们发现意定监护、生前预嘱、安宁疗护与缓和医疗这四个极具现实意义的生命概念（见图1），不仅高度契合了体现生命关怀与生命尊严的五个方面，包括身体尊重、利益保障、精神慰藉、意愿遵从及死亡尊严。还能够行之有效地帮助老年人应对甚至脱离利益受损、病痛折磨等实际困境。

意定监护通过法律手段，允许老年人在意识清醒时自主选择监护人，确保其行为能力丧失后依然能够得到妥善照顾，避免了认知症引发的法律纠纷与经济利益受损，保障了老年人的自主权与尊严。生前预嘱则让个体能够提前规划医疗决策，确保在生命末期能按照个人意愿接受治疗或放弃治疗，体现了对生命终点的尊重与意愿遵从。安宁疗护与缓和医疗则聚焦于减轻重大疾病、失能残障患者的身心痛苦，通过综合医疗照护与心理支持，不仅缓解了病痛煎熬，还维护了患者的尊严与生活质量，同时，这些措施也为空巢、孤独的老年人提供了精神慰藉，减少了老后生活的忧虑与恐惧，全方位展现了生命关怀及其深度。

图1 意定监护、生前遗嘱、安宁疗护、缓和医疗4个生命概念

1、意定监护的概念

意定监护，作为中国成年监护制度的重要组成部分，其深刻内涵和广泛意义不容忽视。这一制度不仅为具备完全民事行为能力的成年人提供了法律上的有力保障，更是对个体自我决定权的极大尊重，同时也反映了社会对于应对人口老龄化的深刻理解和积极应对。

《中华人民共和国民法典》第三十三条规定，具有完全民事行为能力的成年人，可以与其近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织事先协商，以书面形式确定自己的监护人，在自己丧失或者部分丧失民事行为能力时，由该监护人履行监护职责。此规定是对传统监护制度的一次重要补充。它专为应对老龄社会背景下的诸多挑战而设计，旨在维护老年人的利益与尊严。随着人口老龄化日益加剧，更多老年人面临着认知症等丧失或部分丧失民事行为能力的风险，这一制度的出现，为老年人提供了新的选择，使其能够在清醒时提前规划自己的未来生活，确保在丧失或部分丧失民事行为能力后依然能够保持生活的质量和尊严。

与未成年人监护相比，成年意定监护并非基于“父母－子女”关系的延伸，而是基于个体的自我决定权和意愿。它更强调当事人的自主性和参与性，让个体能够按照自己的意愿选择监护人，确保在丧失或部分丧失民事行为能力后依然能够保持一定的自主权和选择权。同时，与陪护、照护等概念相比，意定监护更侧重于监护职责的履行和权益的保障，而非仅仅是日常生活的照料和护理。可以说，意定监护在现代监护体系中具有不可替代的重要地位，必将在未来得到更广泛地应用和推广，成为应对人口老龄化社会挑战的重要法律工具。

2、意定监护的特征

意定监护的特征主要体现在其严谨的法律构造和明确的责任界定上。

一是签订意定监护协议的双方必须具备完全民事行为能力，这是确保协议有效性的基础。只有在双方均具备完整法律行为能力时，协议才能产生法律效力，否则，由于主体资格的缺失，协议将无法生效，从而无法实现协议双方所期望的法律后果。

二是意定监护的职责履行具有明确的时间节点，即当设定的被监护人丧失或部分丧失民事行为能力时。在签订协议之初，被监护人尚具备完全民事行为能力，无需即时启动监护措施。只有当其能力状况发生变化，需要得到监护照顾时，意定监护人才会开始履行其职责。

三是意定监护协议必须采用书面形式，以确保协议内容的准确性和清晰性。由于监护内容直接关系到被监护人的重大权益，且监护人通常会在协议签订后的一段时间内才开始履行其职责，因此，书面形式的协议能够更准确地记录双方的权利义务，减少潜在的法律纷争。

3、意定监护的起源与国际发展

意定监护起源于美国的持续性代理权（Durable Power of Attorney）制度，这一制度是对传统监护制度缺点的直接回应。传统监护制度中的公示制度常常导致被监护人及其亲属受到不必要的歧视和侮辱，而法庭任命监护人的过程又冗长且成本高昂。为此，美国的《持续性代理权授予法》（Uniform Durable Power of Attorney Act，DPA）提出了由当事人双方直接签署的持续性代理协议，无需进行登记和公示，协议签署后即可生效或根据双方协商确定生效时间。由于持续性代理权充分尊重了委托人的意愿，因此被视为实现委托人自主决策权的有效法律工具。

然而，该制度也暴露出一些问题，如代理人可能滥用代理权，尤其是针对老年人的经济剥削现象较为普遍。这主要源于代理权人的非正式任命以及监管的缺失。尽管如此，持续性代理权在保障老年人自主决策权方面的价值不容忽视，依然受到老年人的欢迎。美国退休人员协会在2000年的一项调查显示，过半数的50岁美国人都启用了持续性代理权。

英国于2005年4月7日，正式实施了《意思能力法》（Mental Capacity Act），该法特别针对老年人可能面临的经济剥削问题，设立了公共监护办公室，旨在对代理人的行为实施有效监督，并对永久性代理权进行严格的登记备案管理。依据法律规定，永久性代理权在未经公共监护办公室登记之前，将不具备法律效力。登记程序可由委托人在设立代理权时即刻进行，也可由代理人在后续任何时间完成。法律鼓励双方尽早完成登记，以便在委托人与代理人之间建立坚实的信任基础，确保在委托人丧失或部分丧失民事行为能力后，代理人能够更加顺畅地为其作出决策。根据《意思能力法》的规定，为了确保代理权的合法性和有效性，委托人在登记前需填写由公共监护办公室提供的特定表格，并签署声明，确认自己充分理解代理权的含义，并同意在自身失去行为能力时启动该代理权。同样，代理人也需签署文件，证明其已阅读并理解了自己的职责。此外，委托人和代理人的签名必须在有证人在场的情况下进行，以确保签名的真实性和合法性。在申请登记永久性代理权时，委托人还需在文件中指定接收通知的个体，以便在代理权发生变动或需要通知时，能够及时得到消息。此外，为了防止欺诈和胁迫等不法行为的发生，法律还要求独立的第三方填写一份证明书，确认委托人是在充分理解代理权目的、未被任何不法手段所影响的情况下，自愿设立代理权的。这些措施，包括公共监督、登记制度、证人见证和通知机制，不仅有助于预防老年人受到虐待，还加强了公共权力和私人力量对当事人意思自治的保护。

法国的意定监护制度自2007年3月5日颁布，于2009年1月1日正式生效，该制度全面涵盖了人身保护和财产保护两个方面。意定监护的核心在于监护委托书的制定，委托书可以是私署文书或公证文书，而经过公证的委托书将赋予受托人更多的权利。一旦监护委托开始，受托人必须立即制作财产清册，并在整个委托执行过程中不断更新这份文件。此外，受托人还需每年制作年度管理账目，并在委托结束时制作最终管理账目，这些账目需提交给公证人（若监护委托为私署文书，则提交给监护法官）。公证人将对管理账目和受托人完成的任务进行严格查验，一旦发现任何不符合委托书条款、违背受托人利益的行为或资金流动异常，将立即申请监护法官介入。法国的意定监护制度特别突出了法院的监督作用。在多种情况下，监护法官将直接介入意定监护关系，包括但不限于任何利益相关者的请求、涉及委托人主要住宅及其动产租赁合同的变动、无偿处分行为、赠与、放弃受益继承、人寿保险相关交易、银行账户户名更改等。若相关人员对意定监护的执行提出异议，法官将对此进行审查，一旦发现委托人的财产利益未得到充分保护，将立即终止意定监护，转而采取法定监护措施。若法官认为意定监护仍可持续但需改进，则可能附加保护措施，此时意定监护与法定监护将并存。此外，法官还有权指定新的受托人，对意定监护未覆盖的部分进行额外保护。通过这一详尽的监督机制，法国的意定监护制度在限制受托人滥用权利、保护委托人利益方面发挥了关键作用，有效预防和减少了针对老年人的虐待和剥削行为。

德国的成年监护制度改革始于20世纪70年代，历经深入讨论后，确立了意定监护的两大核心原则：必要性原则和补充性原则。必要性原则强调在当事人尚能独立处理个人事务时，应尽可能减少对其自由范畴的干预，即无需设立监护。补充性原则则进一步拓展这一理念，明确国家机构仅在必要时对意定监护的相关内容进行有限补充，并在维护个人权益时，力求对监护产生的影响最小化。1992年1月1日，《关于改革监护法和成年保佐法的法律》（Betreuungsgesetz）生效，彻底废除了旧法中的禁治产宣告制度和成人监护、保佐制度，代之以“照管”制度。此后，《修改照管法及其他规定的法律》进一步将“照管”正式称为“法律上的照管”，标志着德国成年监护制度全面改革的完成。

来源：盘古老龄研究院 老龄与未来 2025年01月16日 侵删

摘要

作为生命关怀与尊严保护“四大创新”之首意定监护，通过法律手段保障老年人决策能力丧失后的尊严和利益。报告围绕意定监护制度展开多方面阐述，上篇从概念、特征、来源以及国际发展现状详细描述意定监护的来龙去脉。下篇从意定监护在中国的发展现状、存在意义以及我国本土发展存在的问题与困境展开描述。“意定监护”概念作为舶来品，如何更好地实现与本土制度、法律、老龄化社会现状的融合与落地，值得学界关注与讨论。

4、意定监护在中国

中国意定监护制度的发展经历了几个关键阶段。首先，在2012年修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》中的第二十六条明确规定，具备完全民事行为能力的老年人，可以在近亲属或者其他与自己关系密切、愿意承担监护责任的个人、组织中协商确定自己的监护人。监护人在老年人丧失或者部分丧失民事行为能力时，依法承担监护责任。这标志着我国开始关注并探索意定监护制度的构建。随后，在2017年的《中华人民共和国民法总则》中，第三十三条明确提出，具有完全民事行为能力的成年人，可以与其近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织事先协商，以书面形式确定自己的监护人。协商确定的监护人在该成年人丧失或者部分丧失民事行为能力时，履行监护职责。这充分体现了意思自治的原则。2021年，《中华人民共和国民法典》正式实施，其中第三十三条再次确认了成年意定监护制度，并将其提升到了法律体系中更为重要的位置，规定具有完全民事行为能力的成年人，可以与其近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织事先协商，以书面形式确定自己的监护人，在自己丧失或者部分丧失民事行为能力时，由该监护人履行监护职责。与法定监护相比，意定监护制度的核心优势在于其尊重并保护当事人在具备完全行为能力时对未来生活照顾及财产管理的预先规划安排。这对于维护失能、认知症等成年弱势群体，特别是老年人的权益，具有重大社会意义和实践价值。

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为了进一步补充和细化意定监护制度，2022年3月1日起施行的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉总则编若干问题的解释》的第11条对成年意定监护制度进行了深入阐释。该条款主要解决了成年意定监护协议的任意解除权和监督方法问题。其中，第一款明确了成年人意定监护协议的任意解除权的行使条件，即该权利须在成年意定监护协议成立后至该成年人丧失或部分丧失民事行为能力前的期间内行使。而第二款则通过一般监督规则确定了意定监护的监督人。

综上所述，中国意定监护制度经历了从初步倡导到法律确认，再到具体细化的过程。虽然现行法规已经为意定监护模式的主体设置和运行基础搭建了框架，但我国意定监护制度起步较晚，目前还存在许多空白，一些原则化的问题仍然需要进一步完善。

5、意定监护的意义

随着时代的飞速发展和老龄化社会的逐渐显现，传统的委托监护和抚养制度在应对老年人监护问题上已显得力不从心。因此，确立成年人意定监护制度成为刻不容缓的任务，它不仅是社会进步的必然产物，也是法律适应时代需求的体现。成年人意定监护制度的建立，不仅极大地丰富和发展了我国监护制度的法律体系，更为弱势群体特别是老年人的权益提供了更为坚实的法律保障。这一制度在维护社会稳定、缓解社会矛盾方面发挥了不可替代的积极作用，是构建和谐社会、实现公平正义的重要举措。

一是意定监护尊重了当事人的自主意愿。在传统监护制度下，往往由法律直接指定监护人，忽视了被监护人的真实意愿。而意定监护则允许当事人在具备完全民事行为能力时，根据自己的意愿选择监护人，这充分体现了对个体自主权的尊重。

二是意定监护有利于维护被监护人的合法权益。通过意定监护，被监护人可以在自己失去或部分丧失民事行为能力时，由自己选择的监护人代为行使相关权利，从而确保其财产、人身等方面的权益得到有效保障。这种制度设计有助于减少因监护人选择不当而导致的权益受损情况。

三是意定监护促进了社会的和谐稳定。通过意定监护，可以建立起一种基于信任和尊重的监护关系，有助于减少家庭矛盾和社会纠纷。同时，这种制度也为那些因各种原因无法照顾自己的老年人、残疾人等提供了必要的帮助和支持，有助于增强社会的凝聚力和向心力。

四是意定监护推动了法律制度的完善和发展。随着社会的不断进步和人口老龄化趋势的加剧，意定监护制度在司法实践中的应用越来越广泛。这一过程中，不断暴露出的问题和挑战也推动了法律制度的完善和发展。通过总结实践经验、借鉴国外先进做法等方式，可以进一步完善意定监护制度的相关规定和程序，提高其适用性可操作性。

6、中国意定监护的发展困境

（1）立法细节模糊不明确

意定监护制度在《中华人民共和国民法典》中虽有所规定，但立法细节尚显模糊。第三十三条和第三十六条虽确立了其法律地位，然而内容宽泛模糊，导致许多实际操作中的疑问未得到明确解答。例如，在订立意定监护协议时，虽然双方当事人均应具备完全民事行为能力，但关于被监护人是否合格的标准却缺乏具体指导。对于高龄但健康状况良好的老年人，或是处于阿尔茨海默病等认知症初期但仍有完全认知能力的老人，他们的行为能力如何评估，是否需要额外证明其完全民事行为能力，都是亟待解决的问题。此外，以丧失或部分丧失民事行为能力作为意定监护启动的唯一标准，也忽略了当事人的实际意愿和意思能力，可能违背意定监护设立的初衷。例如，一些行为能力未完全丧失的委托人，在暂时不想启动意定监护权利时，如被强制启动，将违反其真实意思表示。而对于那些行为能力未丧失但生活不便的老人，若不及时启动意定监护，其权益也可能无法得到全面保障。因此，意定监护制度的立法细节需进一步细化和完善，以更好地适应实际需求和保障当事人权益。

（2）登记公示平台待建立

意定监护协议在双方签署后即成立，对监护双方都具有法律约束力。然而，由于缺乏有效的登记和公示制度，该协议在现实生活中应用的预期效果受到制约。在协议订立时，对当事人的资格审查以及协议成立后监护人履行监护义务的过程中，均没有明确的登记或公证要求来提供必要的辅助和监督，导致意定监护制度的价值未能充分发挥。从《中华人民共和国公证法》等相关法律中也未能找到明确的制度规定，凸显出该制度在程序设置上的立法缺陷。实际案例中，就已经出现过法院对当事人签订并公证的意定监护协议并不知情，导致意定监护协议未能得到有效保障和实施的情况，凸显了我国意定监护登记程序的缺失问题，即使进行公证，监护关系也缺乏可查询性，外界难以得知具体情况。登记和公示在意定监护中扮演着至关重要的角色，不仅有助于减少侵权行为，还能确保被监护人的真实意愿得到保护。然而，由于登记程序的缺失，公权力机关和利害关系人在管理和查询意定监护关系时面临诸多不便，极大地损害了被监护人的权益。

（3）监督机制缺失待完善

在我国意定监护制度的司法实践中，频繁出现的监护人滥用监护权或消极履职导致被监护人权益受损的案例，凸显了当前监督机制的不完善。尽管公民在签订意定监护协议时开始重视监督人的约定，显示出对监护人代理权限限制的重视，并通过协议形式进行监督，但现实情况却远非如此理想。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉总则编若干问题的解释》虽然对撤销监护人资格的情形进行了规定，明确了哪些主体可以对意定监护协议的履行进行监督，但仅仅聚焦于追责主体，而未能对监督过程本身提供具体的指导。意定监护与法定监护的本质区别要求我们不能简单套用同一套监督体系，因为这会违背意定监护尊重双方意思自治的立法初衷。当前，由于缺乏明确的监督人和监督部门职责规定，意定监护的监督机制往往形同虚设，监护人是否尽职尽责主要依赖于其道德自律，这无疑增加了滥用权力和侵害被监护人权益的风险。更为严峻的是，当监护人因特殊原因中断监护时，我国立法中尚未有明确的措施来及时发现被监护人的困境，并保障其人身、财产权益。

（4）协议示范文本需规范

在意定监护的司法实践中，我们发现缺乏统一且权威的意定监护范本，导致协议的签订和执行存在诸多不便和漏洞。一个明确、规范的意定监护范本不仅能为当事人提供明确的指导，减少因理解差异而产生的纠纷，还能确保协议内容符合法律要求，保护被监护人的合法权益。当前，由于范本缺失，当事人往往需要根据自己的理解和需要来起草协议，这不仅增加了协议的不确定性和风险，也加大了法院在审理相关案件时的难度。

（5）监护机构明显不足

在意定监护制度的实施过程中，面临着担任意定监护人的社会组织等社会公益机构严重缺乏的问题。这些机构的专业性和公信力对于保障被监护人权益至关重要，但现实中，由于缺乏足够的社会公益机构和专业人才，意定监护往往依赖于亲属或个别志愿者，这在很大程度上限制了意定监护的质量和效果。为了推动意定监护制度的健康发展，亟须加强支持社会公益机构的制度性建设，吸引更多专业人才参与其中，提升意定监护的专业化、规范化水平，从而更好地保障被监护人的合法权益，巩固社会的和谐稳定。