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摘要
上一篇详细阐述了生前预嘱的概念、发展脉络、在本土的实践。本系列承接上篇，着重描述生前预嘱在国内的发展近况。本土生前预嘱签署推出两个途径，分别是生前预嘱注册中心网站和北京生前预嘱推广协会微信公众号，通过这两种方式即可进行签署。同时，生前预嘱的具体实现还存在众多的挑战，不管是国人对它概念的混淆还是认知与伦理冲击，这些阻碍都影响着老年人自主选择生命末期的安排。
5、中国生前预嘱的制定流程
（1）签署方式
目前签署生前预嘱有两个途径，一是直接登录生前预嘱注册中心网站（www.livingwill.org.cn）进行注册填写，二是关注北京生前预嘱推广协会的微信公众号（shengqianyuzhu2013），通过菜单栏注册中心进入填写，签署者可以寻求家人的帮助，协会也有志愿者可以上门协助填写。
在填写生前预嘱时，请签署者一定要与他的家人和选定的见证人，以及签署者的主治医生做好沟通，详细告知他们自己的愿望，希望他们了解自己的选择并最终帮助签署者实现愿望。
（2）签署前注意事项
①您在这份表格中表达的愿望只有在以下两种情况同时发生时才被引用：您的主治医生判断您无法再为自己做医疗决定；且另一位医学专家也认为这是事实。
②无论您如何选择都是“对”的，没人能在伦理道德上批评您。
③您可以随时修改已填写的生前预嘱的内容。
④填写和使用这份文件是您本人意愿。
⑤填写和履行这份文件与“安乐死”无关。
⑥填写和履行这份文件不违反任何中华人民共和国现行法律。
⑦填写和使用这份文件免费。
▲中国版“五个愿望”
6、中国生前预嘱的实践挑战
（1）概念混淆
很多人认为签署了生前预嘱就等于选择了安乐死，事实上，拥有和使用生前预嘱与安乐死无关。在生前预嘱推广过程中，需要反复强调其指向的死亡方式不是提前结束生命的法律意义上安乐死，而是世界卫生组织提倡的在缓和医疗照顾下的，既不提前也不拖后的，尽量有尊严的自然死亡。作为缓和医疗重要组成部分的安宁疗护，已经写进国家基本卫生法的当下，这种强调和努力尤显必要而不可或缺。任何与法律上的提前结束患者生命的安乐死的混淆，都会在传播理念、学科建设和临床服务中造成混乱，并且在生前预嘱推广和国家安宁疗护试点过程中造成难以弥补的损失。
（2）认知不足
人类对死亡的恐惧和厌恶导致了对适时放弃治疗主张的回避。因此，生前预嘱等文件虽能减轻哀伤，但无法完全消解面对死亡的自然失落感。推广生前预嘱需要热情和同理心，但更应注重客观和理性，避免过度情感化。尽管国际化比较研究存在方法问题，但结论显示公众对生前预嘱的知晓率和放弃治疗率普遍偏低。即使在美国和西欧国家，普通公众的知晓率也较低。亚洲的情况更为严峻，如香港地区，民众对生前预嘱的认知和接受度有限。然而，随着社会对生前预瞩相关概念的普及和经济发展，我国大陆居民对生前预瞩的认知度和填写意愿正逐渐上升，体现了对生命尊严和幸福终局的重视。但是认知的局限，仍然有一部分民众认为签署生前预嘱就是放弃治疗。事实上，生前预嘱并非放弃治疗。它是为患者在死亡不可避免的生命末期提供放弃徒增痛苦的延命治疗和不使用生命支持系统的选择，并不是要放弃治疗，而是提倡用安宁缓和医疗的跨学科治疗手段和方法，缓解患者所有的临终痛苦。这些手段和方法，通常可被简略归纳为三项内容，一是以控制疼痛为核心内容的症状控制与识别；二是对进行慢性病和衰弱症状的持续管理；三是心理和灵性照护。三者相互重叠，缺一不可。
（3）伦理冲击
医疗伦理对于自然死亡、过度治疗等存在争议。不同文化和宗教对死亡和忍受痛苦有不同理解，这些信念应在生前预嘱中得到理解和尊重。生前预嘱《我的五个愿望》强调个人真实意愿的尊重，追求无痛苦、有尊严的死亡，鼓励人们规划自己的临终和死亡。放弃过度治疗、充分止痛在北美和欧洲已被认为是合法和道德的行为，但在中国仍存在理解和沟通障碍，导致纠纷和诉讼。2015年，陆军总医院“吗啡使用纠纷”案例的胜利，为类似事件的伦理判断提供了示范，也再次引发了生前预嘱法律效力的讨论。
（4）实践衔接
目前世界上所有提供安宁缓和医疗服务的国家和地区，都将生前预嘱以及功能相似的一系列文件作为开展这项服务的合法性前提。现阶段在我国推广生前预嘱没有法律障碍，因其具有明确坚实的合法性基础。我国宪法中对公民健康生命权的有关规定以及临床多年来实行的签署知情同意书的做法都是对生前预嘱的有力支持，反映本人真实意愿的生前预嘱具有完全的法律效力，并不需要通过特别立法或经任何方式的审批程序批准，理应被尊重并受到法律的保护。在这一基本前提下，生前预嘱的推广工作不应当再聚焦于是否合法，而如何在操作层面上将患者的个人意愿变成代理人（如家属）理解并同意履行的共同意见，如何转化为符合医疗伦理和临床规范的可执行的医嘱等问题，才是真正需要认真研究并解决的。这些问题可能包括形式要件上如何证明这是“我在意识清醒下真实的、自愿的意愿”，如何确认在委托代理上的有效性等等。以上这些问题的解决通过政府有关部门颁布配套政策和法规来实现不是一件困难的事，并不一定需要通过专门立法。实际上，安宁疗护与缓和医疗的临床实践与发展是生前预嘱的重要前提。