来源：老龄与未来
摘要：缓和医疗作为一种独特的医疗手段，日益受到大众的重视。它与安宁疗护有一定的区别，它不仅关注患者的生理健康，还涵盖心理、社会和灵性的全方位需求。本节从缓和医疗的概念、发展脉络、本土服务模式、发展困境等多个方面详细梳理，帮助公众正确理解和认识缓和医疗，消除误解，让更多需要帮助的患者及家属能够受益于这一重要的医疗模式。
1、缓和医疗的概念
1989年，世界卫生组织（World Health Organization,WHO）对缓和医疗（Palliative Care）做出定义，缓和医疗是一种积极的、全面的护理模式，针对那些治愈性治疗不再奏效的患者。它致力于控制疼痛和其他症状，同时解决患者面临的精神、社会和心理问题。姑息治疗的核心目标是为患者及其家人提供尽可能高的生活质量（Quality Of Life，QOL），这一理念不仅适用于晚期患者，更应在患者治疗的早期阶段就得到应用。2002年，世界卫生组织进一步明确了缓和医疗的定义，强调缓和护理是一种专为因患有威胁生命疾病而面临挑战的患者及其家属提供的系统性照护方法。该方法从疾病的早期阶段就开始介入，旨在通过严谨的评估和有效管理，对患者可能遭遇的疼痛、身体问题、心理社会问题以及精神上的困扰进行准确的评价，进而采取预防或应对措施，确保这些问题不会成为他们生活中的障碍。缓和护理的目标是显著提升患者及其家庭的生活质量，并增强他们面对疾病危机的能力。
提到缓和医疗需要注意的是，缓和医疗与经常一同提到的安宁疗护概念均秉持着“避免过度医疗，注重心理护理，以减轻患者痛苦”的核心理念，虽然也常常能够见到安宁缓和医疗的称法，但是安宁疗护与缓和医疗仍然是不同概念，它们在服务对象上有所区别。安宁疗护主要针对剩余寿命较短的患者，通常指预期生命不超过6个月的个体，为他们提供生命末期全面的临终关怀。而缓和医疗则更多地服务于癌症等重大疾病的早期确诊患者，旨在通过减轻病痛和提供心理支持，帮助患者更好地应对疾病带来的挑战。这是两者之间的主要差异（见图），也是容易混淆的地方。可以说，相比安宁疗护，缓和医疗的适用对象和情况更为广泛。
▲缓和医疗与安宁疗护的概念示意图 图源：北京协和医院关于缓和医疗的讲座 黄光宇
2、缓和医疗在中国
在中国，缓和医疗与安宁疗护的起源和发展紧密相连，两者在概念引入及法律政策层面的支持上均展现出高度的融合性，没有显著的差异化界限。30余年间，缓和医疗在中国的发展已取得长足进步。与此同时，在相关知识与观念更新教育的基础上，政府和包括临床医疗工作者、学术研究者、社会组织、媒体及公众等社会力量，一直在探索中国缓和医疗的发展模式。从医疗专业角度看，目前中国缓和医疗的发展主要有3种模式。
（1）缓和医疗与疾病专科深度融合服务模式
以肿瘤学领域的缓和医疗整合模式为典范，该模式的核心在于全面提升肿瘤专科医护人员的缓和医疗能力，确保缓和医疗的理念与技能无缝融入肿瘤诊疗的全过程，成为肿瘤综合治疗不可或缺的一环。这不仅要求医护人员在关注抗肿瘤治疗的同时，也需重视肿瘤及其治疗过程所引发的身体与心理症状的缓解与防治。此整合模式的显著优势在于，它能够有效提升重症疾病患者在长期治疗过程中的生活质量，通过优化医疗决策，减少不必要的过度治疗，特别是避免生命末期的无效医疗干预，从而支持患者以积极态度面对生活，直至平静地走向生命终点。以全国广泛实施的癌症疼痛规范化治疗（Good Pain Management，GPM）为例，它正是缓和医疗与肿瘤学科深度融合的生动实践。在此过程中，如何合理应用与管理麻醉性镇痛药成为关键挑战。作为缓和医疗止痛治疗的基础药物，这类药物虽不可或缺，却也受到国家的严格监管。因此，该模式强调对全体肿瘤专科医护人员进行系统培训，使其掌握麻醉性镇痛药的合理应用原则、不良反应防治知识及技能，以保障每位癌痛患者都能及时获得充分且合理的止痛治疗。
（2）缓和医疗专科与学组体系模式
缓和医疗作为一门独立且交叉性强的学科，其专科化建设已成为必然趋势。设立专业化的缓和医疗专科或学组，不仅加速了学科的专业化发展进程，也为普及教育、深化科学研究提供了坚实平台。相较于学组，缓和医疗专科在人员稳定性、发展动力及紧迫性上展现出更显著的优势。这一体系，关键在于整合来自疼痛科、精神心理学、康复科、临床药学、社会工作等多个学科的资源，形成跨学科协作的团队。专科医生与护士作为核心力量，需与这些领域的专家紧密合作，共同推动缓和医疗的实践与发展。目前，中国部分肿瘤专科医院及大型综合医院已率先迈出步伐，尝试设立缓和医疗专科，并以多样化的名称（如姑息医学科、姑息关怀科、姑息治疗中心、关怀科、关爱病房等）体现其特色。然而，从整体看，中国缓和医疗的专科化发展仍处于探索阶段，更多地倾向于成立缓和医疗学组，以灵活多样的形式促进学术交流与知识传播。
（3）安宁疗护机构模式
缓和医疗起源于对生命终末期患者的终极医疗关怀，即安宁疗护。因此，安宁疗护是缓和医疗的概念核心。生命终末期的安宁疗护，需要依据患者疾病状况、个人意愿等因素，提供不同场所及医疗照护方式。其中场所大致分为居家，住院，医养结合三种形式。而安宁疗护机构形式大致分为包括医院、社区、居家三种模式。
3、中国缓和医疗的发展制约
（1）公立医院现行问责机制的制约
公立医院在我国医疗服务体系中占主导地位，也是中国缓和医疗实践与创新的主要战场，直接影响中国缓和医疗实施的质量和效率。目前，公立医院问责机制较薄弱，尽管公立医院在提升医疗效率、服务质量和履行社会责任方面需接受多方监管，但管理体制上的特殊性——即医院主要管理者由上级人事部门任命，且其行政级别往往不低于甚至高于监管官员，导致问责机制相对薄弱。这种管理格局可能在一定程度上影响了公立医院改进服务质量和社会责任履行的动力与效果。
（2）社会办医政策环境的制约
近年来，我国社会办医规模呈现快速增长态势，然而，社会资本在缓和医疗领域的参与度却相对较低，这一现象深受我国医疗制度环境及社会办医普遍挑战的双重影响。
民办医疗机构在开展缓和医疗时，一是由于缓和医疗强调非侵入性、非治愈性的照护，其经济效益相对有限，与民办机构逐利的本性存在矛盾，导致许多机构缺乏足够的动力投入缓和医疗服务；二是医保政策对民营医疗机构在缓和医疗方面的支持有限，患者报销难度大，影响了患者选择民营机构接受缓和医疗的意愿；三是缓和医疗需要跨学科的专业团队支持，包括医生、护士、社工、心理咨询师等，而民办医疗机构在人才吸引与培养方面常面临挑战，难以满足缓和医疗的全面需求；四是社会认知度不足也是一大障碍，许多患者及其家属对缓和医疗的理解有限，更倾向于选择传统的治疗手段，使得民办机构在推广缓和医疗服务时面临诸多困难。
（3）基本医疗保障基金支付手段的制约
当前，尽管我国医保支付体系已覆盖多数公立医院提供的缓和医疗服务费用，但是缓和医疗的支付难题并不在于服务本身未纳入医保范畴，而在于医院对开展此类业务的积极性不高，导致患者难以获得病床分配及相对应的医保福利。
实际上，缓和医疗的服务模式灵活多样，并非全然依赖于医院病床，国际经验显示，多数接受缓和医疗的患者选择居家或社区机构接受服务。这种服务模式的转变，意味着缓和医疗的参与主体多元化，包括公立医院、社会办医、社区基层医疗服务机构、养老机构及家庭等，形成了一个分级纵向一体化的服务体系。然而，这一复杂的付费网络超出了现行医保支付政策的处理能力，尤其是当服务不在公立医院内发生时，患者往往无法享受医保报销。
（4）基层医疗卫生机构能力的制约
目前，中国正致力于构建以公办继承医疗机构为核心，并推行分级诊疗体系，确保基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的就医格局。然而，在推动基层医疗机构成为缓和医疗重要阵地的进程中，面临着若干难点。
一是行政化管理的束缚。基层医疗卫生机构承担着社区公共卫生服务于居民健康管理的重任，其运营高度依赖上级卫生行政部门的预算管理、人员编制及薪酬核定，奖金分配亦受限于收支结余。这种模式下，机构自主性受限，更倾向于执行有专项资金支持的任务。缓和医疗作为新兴服务领域，缺乏直接的财政激励，难以激发其开展动力，尤其是民政系统“医养结合”的专项补贴无法直接应用与此。
二是基层服务能力的薄弱。目前，在中国，服务于基层医疗机构的医生、护士等专业医护人才比例不高，特别是农村地区，高学历医疗人才匮乏，本科及以上学历的医务人员占比远低于城市地区，多数人员教育背景有限，难以满足患者日益增长的医疗需求，导致服务能力受限。
三是患者信任度不足。长期以来，基层医疗机构因人才流失、培训不足等原因，整体医疗水平难以提升，患者对其诊疗能力持怀疑态度。这种信任缺失促使患者更倾向于选择县级以上医院就医，进一步削弱了基层医疗机构在缓和医疗领域的发展潜力。